Patientsikkerhed og dosisændringer
Læringsartikel
Denne UTH i praksis omhandler dosisændringer og medicinhåndtering i hjemmeplejen
Case
Ordination til pt i hjemmepleje lyder på øgning med 3 i.e. Levemir dagligt med tre dages intervaller indtil blodsukker er 8 mmol/l morgen. Pt får både morgen og aften Levemir. Da ordinationen ikke er entydig om, hvorvidt øgningen skal ske morgen eller aften, opstår risiko for dobbeltøgning, således 3 i.e. både morgen og aften.
Læring
Det er lægens ansvar at afgive en entydig medicinordination. Det er hjemmeplejens ansvar at sikre, at entydig ordination foreligger før medicingivning og kontakte lægen ved tvivl.
UTH teamet takker for rapportering af denne utilsigtede hændelse. Læring fra hændelsen gives hermed videre.
Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk
På forhånd tak for jeres input.
UTH-konsulent, Karen Margrethe Bjerre, regional risikomanager, Mette Hundsholt, m.hundsholt@rn.dk, udviklingskonsulent, Anne Sofie Mørk Puggaard, annpug@rn.dk