Dosisdispensering

Case

En meget ældre dame udvikler tegn på demens samt træthed og utilpashed. Patienten får tiltagende behov for støtte fra hjemmeplejen. Patienten får dosisdispenseret medicin inklusiv Eltroxin. Ved blodprøve med stofskiftekontrol er aftalt øgning af Eltroxin fra to til tre tabletter efter fund af lavt stofskifte. Der doseres uændret to tabletter dagligt i den dosisdispenserede medicin, trods ændring til tre tabletter på FMK, da der er overset/glemt at give besked til apoteket om ændring i dosis. Indtil videre har apotekerne ikke adgang til FMK.

Læring

Stor opmærksomhed på ændring af medicin i dosisdispensering ved ændring på FMK. Opmærksomhed på demenslignende symptomer som tegn på lavt stofskifte

UTH teamet takker for rapportering af denne utilsigtede hændelse. Læring fra hændelsen gives hermed videre.

Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via dpsd.dk.

På forhånd tak for jeres input.

UTH-Konsulent, Karen Margrethe Bjerre, Udviklingskonsulent, Anne Sofie Mørk Puggaard, annpug@rn.dk.