Patientsikkerhed og FMK

Denne UTH i praksis omhandler FMK og medicinhåndtering i kommunen.

Case 1

Pt på plejehjem får ordineret Vepicombin af vagtlæge. Efterfølgende fremgår præparatet ikke af FMK og heller ikke af patientens medicinliste. Givningstidspunktet og dosering skal noteres i FMK og plejehjemmets system af kommunal medarbejder efter anvisning fra læge, for at medicinen kan gives. Lægen kontaktes mhp. afklaring af ordinationen.

Case 2

Pt i kommunal hjemmepleje får forværring i KOL. Læge lægger håndskreven seddel med ordination på prednisolon på patientens køkkenbord.
Kommunen udleverer den nye ordination med 50 mg samt 10 mg vedligeholdelsesdosis, som pt får i forvejen. Således får pt 60 mg i stedet for de tiltænkte 50 mg.

Læring

Opmærksomhed på, at ordinationer skal skrives i FMK, da kommunale medarbejdere udleverer medicin, der fremgår af ordination på FMK. Ved ordination på FMK er der nem adgang til at vurdere øvrige ordinationer og evt. justere dosis.

UTH teamet takker for rapportering af denne utilsigtede hændelse. Læring fra hændelsen gives hermed videre.

Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk

På forhånd tak for jeres input.

UTH-konsulent, Karen Margrethe Bjerre, regional risikomanager, Mette Hundsholt, m.hundsholt@rn.dk, udviklingskonsulent, Anne Sofie Mørk Puggaard, annpug@rn.dk