Gruppe B Streptococcer (GBS)

Patientsikkerhed og Gruppe B Streptococcer (GBS)

Case

Gravid kvinde har været til kontrol af urin og blodtryk ved egen læge.
Urinen skulle planlagt kontrolleret for protein. Der findes ved undersøgelse hvide blodlegemer (leucocytter) og urinen bliver sendt til dyrkning - uden at patienten oplyses herom.
Der er ved dyrkning fundet GBS i urinen og kvinden har efterfølgende ikke fået oplysninger om fundet og ej heller sat i behandling.
Kvinden fandt selv svaret på dyrkningen på sin e-journal og spurgte efterfølgende rapportør om forholdet vedrørende GBS.

Konsekvens

Hændelsen nåede heldigvis ikke at have konsekvenser for den gravide og hendes ufødte barn. Kvinden fandt selv svaret på sin e-journal og kom efterfølgende i behandling.

Analyse

Efter samtale med praktiserende læge fremgår, at deres procedure er, at patienterne selv ringer ind for prøvesvar. Problemet var bare at kvinden ikke havde fået at vide, at der var sendt en urin til dyrkning og derfor vidste hun ikke, at hun skulle henvende sig til lægen for prøvesvar.

Hvis svaret ikke var fundet kunne det have alvorlige konsekvenser for barnet. Kvinder med GBS i urinen i graviditeten skal i behandling med antibiotika for at undgå komplikationer og smitte til barnet. Hvis barnet smittes under fødslen kan barnet blive alvorligt sygt med GBS infektion. Se Streptokokker og graviditet på Lægehåndbogen.

Læring

Sikre hvem der har ansvar for svar på urin-dyrkninger og sikre, at hvis patienten ikke ringer er der alligevel nogen, der giver patienten dyrkningssvar og sørger for behandling.
Vejledning om håndtering af Parakliniske undersøgelser.

Afslutningsvis en stor tak til rapportørerne af ovenstående og andre lignende cases. Læring fra hændelserne er hermed givet videre til inspiration.

Nyt fra UTH-team

Årsrapporten om Patientsikkerhed i Region Nord er nu offentligt tilgængelig her:

Kursus for patientsikkerhedsansvarlige opslået på kursus.rn.dk og heldagskurset afholdes 26/11-15 og 1/12-15

Utilsigtede hændelser kan fortsat rapporteres via dpsd.dk
Det omhandler de rapporteringspligtige: infektioner, medicinsk udstyr, tværsektorielle og alvorlige. Øvrige rapporteringer modtages gerne, eksempelvis åbenlyse systemfejl og følger af defensiv medicinsk praksis.

På forhånd tak for jeres input.

Nord-KAP UTH-Koordinator
Peter Gaardbo Simonsen pegs@rn.dk

Primær Sundheds UTH Team
Regional Risikomanager
Lotte Utzen Thomsen lou@rn.dk

Opdateret 03.09.2015