Henvisning af patienter med særlige behov
Patientsikkerhed og henvisning af patienter med særlige behov
Baggrund
UTH-teamet modtager fra tid til anden rapporteringer vedrørende henvisning af patienter med særlige behov. Hændelserne påviser vigtigheden af at huske oplysninger om patienters særlige behov. Glemmes disse oplysninger, kan det forhindre næste led i kæden (eksempelvis sygehuset) i at forberede og gennemføre patientbehandling af høj kvalitet. Følgende case tager afsæt i en hændelse, hvor vigtig information om patienten glemmes i henvisningen
Case
Patientens egen læge henviser patient til udredning i sygehus regi. Patienten har været udsat for grov vold gentagne gange. Patienten har ydermere brug for tolkebistand, idet denne hverken taler dansk eller engelsk. Oplysning om behov for tolkebistand fremgår ikke af henvisningen, og derfor er der ingen tolk, da patienten møder op til undersøgelse på sygehuset.
Konsekvens
Personalet forsøger at hjælpe patienten til rette igennem undersøgelserne så lempeligt som muligt, men sprogbarrierer medfører misforståelser og forvirring for patienten. En patient som i forvejen er meget sårbar. Undersøgelsen er en dårlig oplevelse for både patient og personale.
Læring
Det kunne have været undgået.
Husk at inkludere oplysning om patienters særlige behov i henvisninger. Sygehuset har som hovedregel ikke har forudgående kendskab til patienter der henvises. Det er derfor vigtigt at henvisninger indeholder relevant information, så undersøgelser kan gennemføres på en ordentlig måde for alle involverede parter.
Afslutningsvis en stor tak til rapportørerne af ovenstående og andre lignende cases. Læring fra hændelserne er hermed givet videre til inspiration.
Nyt fra UTH-team
Patientsikkerhedsrunder i almen praksis
Patientsikkerhedsrunder er en metode til at forebygge utilsigtede hændelser (UTH) og styrke patientsikkerhedskulturen.
Formålet med patientsikkerhedsrunder er:
- At understøtte implementering af fokusområder indenfor kvalitet og patientsikkerhed (fx i forbindelse med arbejdet med Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM).
- At forebygge UTH ved at afdække nye risikoområder.
Patientsikkerhedsrunden foregår som et møde i praksis mellem klinikejer og personale, hvor man diskuterer:
- Forhold som betyder noget for patientsikkerheden i det daglige arbejde generelt og/eller
- Forhold som betyder noget for patientsikkerheden i det fokus der valgt.
Sådan kan du gøre:
- Fokus for patientsikkerhedsrunden aftales mellem klinikejeren og personalet.
- Klinikejeren udpeger det team, der skal deltage i patientsikkerhedsrunden. Et team kan bestå af klinikejeren og den/de personer der arbejder med den/de processer som patientsikkerhedsrunden fokuserer på. Det kan være hensigtsmæssigt at udpege en patientsikkerhedsansvarlig blandt personalet.
- Klinikejeren stiller specifikke spørgsmål og personalet er informanter. I den efterfølgende dialog kan personalets oplevelser med gældende procedurer være med til at afdække eventuelle brist i patientsikkerheden.
- Klinikejeren kan bestemme om en risikomanager skal deltage. Risikomanager kan deltage i patientsikkerhedsrunden, specielt de første gange. Dette for at være med til at sikre, at der holdes fast i metoden.
- Til slut samles teamet.
I opsamlingen inddeles de fundne patientsikkerhedsproblemer og kategoriseres ud fra:- Forhold og risici som skal elimineres.
- Forhold og risici som skal kontrolleres.
- Forhold og risici som må accepteres.
- Herefter udarbejdes handlingsplaner, der kan afhjælpe de fundne patientsikkerhedsproblemer.
- Efter 3-6 måneder følger klinikken op på om handlingsplanen er implementeret. Risikomanager kan inddrages efter behov.
Det omhandler de rapporteringspligtige: infektioner, medicinsk udstyr, tværsektorielle og alvorlige. Øvrige rapporteringer modtages gerne, eksempelvis åbenlyse systemfejl og følger af defensiv medicinsk praksis.
På forhånd tak for jeres input.
Nord-KAP UTH-Koordinator, Praksisrisikomanager
Peter Gaardbo Simonsen pegs@rn.dk
Primær Sundheds UTH Team
Regional Risikomanager
Lotte Utzen Thomsen lou@rn.dk