Opmærksomhed ved anlæggelse af topkateter

Case

Hjemmesygeplejerske konstaterer at patients topkateter ikke fungerer. Da der ikke forefindes kateter i hjemmet tilkaldes vagtlægen for at lægge et nyt. Sygeplejerske tilkaldes igen ud på aftenen, da det nye kateter ikke fungerer. Ved tilsyn ses kateterspidsen stikke ud af penis. Ballon tømmes og kateteret trækkes tilbage. Der er frisk blødning fra penis. Kateteret fungerer først med blodtilblandet urin, herefter med klar urin. Patienten får efterfølgende smerter og blødning. 6 dage senere bløder det meget fra urinrøret. Patient bliver bleg og svedende og indlægges akut via 112.

Læring

Stor opmærksomhed omkring anlæggelse af topkateter. Proceduren, der afviger fra anlæggelse af urethralkateter, beskrives i artikel i Ugeskrift for Læger (pdf).

Vi takker for rapportering af denne utilsigtede hændelse. Læring fra hændelsen gives hermed videre. Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via dpsd.dk.

På forhånd tak for jeres input.

Nord-KAP UTH-Koordinator
Peter Gaardbo Simonsen pegs@rn.dk

Primær Sundheds UTH Team
Regional Risikomanager
Lotte Utzen Thomsen lou@rn.dk