Spring til indhold

Vaccination

UTH Læringsartikel

I løbet af årets første 9 måneder er der rapporteret 29 utilsigtede hændelser omhandlende vaccination. Størstedelen af hændelserne omhandler forkert vaccination og dobbeltvaccination. 

Case 1 - Forkert vaccination:

Tidligere splenektomeret patient anbefales vaccination mod pneumokokker. Der gives Pneumovax, men der burde først være givet Prevenar. Denne må nu vente 1 år. 

Læring:

Øget opmærksomhed på, at vaccination med Prevenar anbefales til borgere med særlig høj risiko for pneumokoksygdom forud for vaccination med Pneumovax. Da splenektomeret patienter er i særlig høj risiko for pneumokoksygdom anbefales Prevenar givet minimum 8 uger før Pneumovax. 

For mere information om risikogrupper og vaccination med Prevenar/Pneumovax, se følgende:

Case 2 – Forkert vaccination:

Patient på 92 år kommer til influenzavaccination. Patienten får ved en fejl den almindelige influenzavaccine og ikke den vaccine, som er anbefalet til patienter i alderen 85+. 

Læring:

Øget opmærksomhed på, at patienter der fylder 85 år inden den 15. januar 2021 bør vaccineres med 3-valent højdosis influenzavaccine. Denne vaccine har et højere antigenindhold og giver dermed et højere niveau af beskyttende antistoffer hos ældre personer end standardvaccinen. 

Case 3 – Dobbeltvaccination: 

Patient kommer til vaccination mod pneumokok-lungebetændelse. Da sygeplejerske efterfølgende skal registrere Pneumovax vaccinen i Det Danske Vaccinationsregister (DDV) ser hun, at patienten har fået samme vaccine ved en indlæggelse på sygehus den 7/12-18.

Læring:

Ved alle rapporterede UTH’er vedr. dobbeltvaccination angiver rapportøren, at fejlen kunne være undgået ved dokumentation og tjek i DDV, journalen og vaccinationskort. Der bør altid tjekkes op herpå forud for injektion. 

Revaccination ved tilstedeværelsen af et højt antistofniveau kan medføre udtalte lokale bivirkninger med hævelse og smerter ved indstiksstedet. Et for kort tidsinterval mellem gentagne Pneumovax vaccinationer kan dog også lede til fænomenet hyporesponsiveness, hvorved der opnås et lavere immunrespons end det primære respons. Det er derfor vigtigt med øget fokus på, hvornår patienterne sidste har fået en vaccine.  

For Pneumovax anbefales vaccination hvert 6. år, men der kan overvejes tidligere revaccination, hvis patienten vurderes at have særlig høj risiko for invasiv pneumokoksygdom, og der er mistanke om nedsat immunrespons ved vaccination. 

For yderligere information se følgende:

Nedenstående links henviser til materiale vedr. vaccination, som tidligere er udarbejdet af alle regioner på baggrund af arbejdet med utilsigtede hændelser:

Utilsigtede hændelser rapporteres via www.dpsd.dk. På forhånd tak for jeres input.

 

Indholdsansvarlig

UTH-konsulent, Sivas Sivayogajeyam, ssi@rn.dk  
Regional risikomanager, Marianne Mølgaard, Nære Sundhedstilbud – Praksisenheden, marianne.moelgaard@rn.dk 

 

 

Opdateret