Hormonbehandling i klimakterie og menopause
Basislisten - lægemiddelanbefalinger i Region Nordjylland
Lægemiddelvalg
KLIMAKTERIELLE BLØDNINGSFORSTYRRELSER
1.valg: Gestagen spiral, 52 mg hormonspiral (fx Levosert, Mirena)
UROGENITALE GENER
Vaginalt østrogen m. estradiol eller estriol vaginaltablet, vagitorie, vaginalindlæg
- valg: Ovestin vagitorier
- valg: Vagifem, Rewellfem
- valg: Estrofem vaginalring
NB. Stor prisforskel og ikke substituerbare
VASOMOTORISKE (HEDE-SVEDETURE) OG ANDRE KLIMAKTERIELLE GENER
INTAKT UTERUS:
Transdermal østrogen og intrauterint gestagen: Plaster: Startdosis 25 ug/døgn, højst 37 ug/døgn (Vivelle Dot) + gestagenspiral 52 mg (fx Levosert, Mirena)
eller
Oralt gestagen- og østrogen: Tbl. estradiol 1 mg + norethisteronacetat 0,5 mg dagligt (fx Activelle)
Ved behandlingskrævende gener, inden der er forløbet 12 måneder uden blødninger, er sekvensbehandling god klinisk praksis, da det giver færre uregelmæssige blødninger. Efterfølgende kan man fortsætte med sekvensbehandling eller overgå til kontinuerlig behandling, efter individuel afvejning af bivirkninger og patientpræferencer.
Ved øget kardiovaskulær risiko anbefales transdermal behandling som førstevalg pga. øget risiko for tromboemboliske bivirkninger ved tabletbehandling.
HYSTEREKTOMERET:
Transdermal østrogen m. estradiol eller estriol:
Plaster: Startdosis 25 ug/døgn x 2 ugentligt, højst 37 ug/døgn (Vivelle Dot)
Gel: 0,5 mg/dosis (Estrogel, Divigel).
Spray 1,53 mg/dosis (Lenzetto)
eller
Oralt østrogen, højst 1 mg (fx Estrofem, Estrofem Mite, Ovestin)
Ved øget kardiovaskulær risiko anbefales transdermal behandling som førstevalg pga. øget risiko for tromboemboliske bivirkninger ved tabletbehandling.
Øvrige:
Fezolinetant (Veoza) påvirker temperaturstyringen i hjernen og er et ikke-hormonelt lægemiddelalternativ. Ift. hormonterapi er det mindre effektivt og dyrere.
Kan overvejes til patienter med moderat til svære vasomotoriske symptomer, hvor livsstilsintervention er afprøvet i 3 måneder, og hvor hormonel behandling er kontraindiceret.
Utrogestan har ikke nogen plads i behandlingen af klimakterielle gener pga. for stor usikkerhed om de ønskede og skadelige virkninger, samt en markant højere pris end andre gestagener.
Seponering
Anbefales seponeret efter en samlet behandlingsvarighed på ≥ 5 år.
Aftrappes ved dosisreduktion på 25-50 % for hver 2-4 uger.
Kommentarer
Generel information forud for opstart
Ved symptomer relateret til klimakteriet kan substitution med kvindelige kønshormoner overvejes efter grundig information af fordele og risici ved behandlingen. Den gives i så fald i lavest mulig dosering, i kortest mulig tid og gerne som dermal applikation.
Moderate til svære hede-svedeture
Start med ca. 3 måneders livsstilsintervention, der omfatter nedsættelse/ophør af alkohol og koffein indtag samt rygestop. Alle patienter opfordres til daglig fysik aktivitet. Hjælper livsstilsintervention ikke, kan gives hormonsubstitution, se figur nederst på siden.
Klimakterielle blødningsforstyrrelser
Gestagen spiral (52 mg hormonspiral) anvendes til blødningsregulering og endometriebeskyttelse. Ca. 80 % får reduceret deres blødninger.
Gestagen tbl. (minipiller): Anbefales ikke til klimakterielle blødningsforstyrrelser.
Tranexamsyre: Kan bruges i ventetiden på gynækologisk behandling eller bruges som blødningsregulering de første 3-6 mdr. efter spiralen er anlagt.
Er spiralbehandling ikke sufficient, henvises til hysteroskopi mhp. evt. TCER (transcervikal endometrieresektion) eller hysterektomi.
Vælg lavest mulige hormondosis og vurder behandlingsbehov ved årsstatus.
Urogenitale gener
Lokal behandling med østrogen bør være førstevalg hos kvinder med urogenitale gener i forbindelse med klimakteriet.
Kontinuerlig behandling med Estring er hensigtsmæssig at anvende sammen med prolapsring.
Osteoporose
Østrogenbehandling anbefales ikke længere til behandling af osteoporose pga. øget risiko for koronar sygdom, apopleksi, tromboembolier og brystkræft.
Alder
Hos kvinder > 60 år eller ved menopause for mere end 10 år siden bør behandling overvejes nøje, evt. henvisning til gynækolog.
RISICI VED SYSTEMISK BEHANDLING
Hjertekarsygdom: Hormonterapi i menopausen er forbundet med øget forekomst af venøse og arterielle blodpropper varierende fra en absolut risiko mellem 4 ud af 1.000 til 38 ud af 1.000 med højeste risiko ved østrogen som systemisk monoterapi. Ved høj risiko frarådes menopausal hormonbehandling. Ved moderat risiko og menopause inden for de sidste 10 år anbefales transdermal behandling.
Brystkræft: Risikoen er uafhængig af administrationsvej ved systemisk behandling. Den øgede forekomst er højest under hormonbehandlingen og falder efter ophør med hormonbehandling til en let øget risiko i forhold til kvinder, der ikke har anvendt hormonbehandling i menopausen. Efter 5 års behandling og start ved 50-årsalderen vil der være 83 tilfælde ud af 1.000 (kontinuerlig behandling) og 77 ud af 1.000 (sekvensbehandling). Til sammenligning er der 63 tilfælde ud af 1.000 ift. placebo/ikke-brugere.
Æggestokkræft: Startes behandlingen ved 50-årsalderen, vil der efter fem års behandling være 1,7 ud af 1.000 tilfælde af æggestokkræft ved brug af østrogen/gestagenbehandling sammenlignet med 1,2 ud af 1.000 placebo/ikke-brugere.
Kræft i livmoderslimhinde: Anvendelse af sekvensbehandling med østrogen og gestagen er forbundet med en fordoblet risiko for livmoderslimhindekræft fra en incidensrate på 0,5 pr. 1.000 personår til ca. 1 tilfælde pr. 1.000 personår.
RISICI VED LOKALBEHANDLING
Tromboemboli: Vaginal behandling med østrogen er ikke påvist at være forbundet med øget risiko for tromboemboliske events.
Cancer: Ved lokal hormonbehandling er der ikke fundet en betydende systemisk forhøjelse af østrogenniveauer. Ingen studier har fundet øget forekomst af recidiv af mamma cancer ved brug af vaginalt østrogen hos kvinder med tidligere mamma cancer i behandling med Tamoxifen eller aromatasehæmmere. Estradiol vagitorier (fx Ovestin 0,5 mg x 2 ugentligt) kan anvendes, hvis der er betydende urogenitale gener.
Lokalbehandling med østrogen øger ikke risiko for kræft i livmoderhalsen, i skeden eller i vulvaområdet.
Figur 1: Algoritme til at vurdere, hvorvidt postmenopausale kvinder med symptomer bør behandles med hormonterapi (HT).
* 3 mdr. livstilsintervention. ** Ved kontraindikation overvej SSRI, SNRI, gabapentin oa.
OBS: Den kardiovaskulære risiko angivet i figuren er risikoen for kardiovaskulær sygdom. Risiko for kardiovaskulær død = risiko for kardiovaskulær sygdom/4.
Referencer
Generelt om Basislisten
Indholdsansvarlig
Udarbejdet med bidrag fra Klinisk Farmakologisk Enhed, AaUH.
Ved spørgsmål kontakt Lægemiddelenheden Region Nordjylland, lme@rn.dk