Gynækologi - Hormonal kontraception

Lægemiddelvalg

Kombinationspræparater

1. valg:

• 2. generation monofasisk P-pille med lavest mulige indhold af ethinylestradiol kombineret med levonorgestrel (Mirabella, Loetta)

2. valg:

• P-ring og P-plaster

P-piller, P-ring og P-plaster øger alle risikoen for blodpropper
Ved risikofaktorer for enten venøs eller arteriel trombose anbefales det generelt at anvende et rent gestagen-præparat, da disse ikke øger risikoen for venøs eller arteriel trombose. 

Gestagen-Præparat

Gestagen-spiral (levonorgestrel) (Levosert, Mirena, Kyleena, Jaydess)

Mini-piller

1. valg:

• Desogestrel 75 µg (Cerazette)

2. valg:

• Norethisteron 350 µg (Mini-P) – skal tages præcist, højst 27 timer interval

3. valg:

• Drospirenon 4 mg (Slinda) – nyt, begrænset viden om bivirkninger

P-stav (etonogestrel) (Nexplanon) – kun i særlige tilfælde pga. bivirkningsprofil

P-sprøjte (Medroxyprogesteron-acetat) (Depo-Provera) – kun særlig indikation

Postcoital kontraception – ikke omtalt her, se medicin.dk 

Seponering

Seponer kombinationspræparater ved: 

• Alvorlige risikofaktorer (se Kontraindikationer) for venøs eller arteriel trombose
• Alder ≥ 40 år uanset antallet af risikofaktorer

Kommentarer

Alle typer af hormonal kontraception er forbundet med øget risiko for depression og selvmordsforsøg. Risikoen størst for kvinder < 20 år.

Revurdering af ordination

3 måneder efter opstart og derefter årligt er god klinisk praksis. Her bør indgå:

• Måling af blodtryk
• Psykisk helbred: Særligt hos psykisk sårbare og unge < 20 år. Psykiske bivirkninger viser sig kort efter opstart (< 12 mdr.)
• Bivirkninger: 
  • Kombinations-præparater: Brystspændinger, hovedpine, humørsvingninger, depression, forhøjet blodtryk, vægtøgning, blødningsforstyrrelser (særligt v. 20 µg)
  • Gestagen-præparater: Akne, vægtøgning, humørsvingninger, depression, brystspændinger, hovedpine, blødningsforstyrrelser. Spiraler: Lokale gener 
  • Blødningsforstyrrelser: Reduceres af P-piller og P-ring . Gestagener giver uregelmæssig blødning i begyndelsen, men reducerer ofte blødning på sigt. 
  • Kræftrisiko: Forøget brystkræftrisiko og nedsat ovarie- og uteruscancer ved p-piller er proportional med behandlingsvarigheden. Hormonspiral har minimal øget risiko for brystkræft, og er uafhængig af behandlingsvarigheden.
• Tilfredshed
• Cyklisk kontra kontinuert brug
• Risikofaktorer for blodpropper og andre kontraindikationer 

P-Piller

Pris: Førstevalget, 2. generations p-piller med levonorgestrel og 20 µgram ethinylestradiol (Mirabella, Loette), er dyrere end 2. generations p-piller med 30 mikrogram ethinylestradiol (Mikrogyn, Malonetta).

Ved blødningsforstyrrelser: Præparater med 30-35 µgram ethinylestradiol (Microgyn, Malonetta, Liberelle) anbefales.

Antiandrogen effekt: Præparater med cyproteronacetat bør kun anbefales, hvis der er behov for antiandrogen effekt pga. akne, seboré eller hirsutisme.

Tromboemboliske komplikationer: P-piller øger risikoen for både venøse og arterielle blodpropper. Risikoen øges med stigende alder. Risikoen er størst det første år og ved opstart efter > 4 ugers pause. Risikoen for VTE er størst for 3. og 4. generations p-piller. Risikoen for arterielle blodpropper stiger markant ved brug af kombinationspræparater med højere indhold af østrogen. Det er vigtigt at foretage individuel vurdering og rådgivning ud fra kvindens risikoprofil (se Rationel Farmakoterapi, figur 1)

• Kombinationspræparater anbefales ikke som førstevalg ved alder ≥ 30 år og én eller flere samtidige moderate* risikofaktorer for tromboembolisk sygdom
• Kombinationspræparater anbefales ikke som førstevalg ved alder < 30 år og to eller flere samtidige, moderate* risikofaktorer for tromboembolisk sygdom 
• Kombinationspræparater bør ikke anvendes til kvinder over 35 år som ryger, har hypertension eller andre kardiovaskulære risikofaktorer pga. øget risiko for arterielle blodpropper.
  
  *Moderate risikofaktorer for tromboembolisk sygdom:
  • Overvægt, BMI ≥30 kg/m2
  • Hypertension i tidl. graviditet
  • Hjerteklapsygdom eller medfødt hjertefejl (såfremt asymptomatisk, uden medicin følges i kardiologisk regi)
  • Dyslipidæmi
  • Diabetes (1 og 2) uden kompl.
  • Systemisk lupus erytematosus
  • Reumatoid artrit
  • Inflammatorisk tarmsygdom
  • Migræne uden aura
  • Overfladisk tromboflebit
  • Medicin der øger risikoen for blodpropper (fx corticosteroider, antidepressiva, antipsykotika, neuroleptika, kemoterapi)

Kontraindikationer til P-piller

• Tidl. venøs eller arteriel trombose
• Kendt koagulationsforstyrrelse
• Disponeret for tromboembolisk lidelse (1. grads slægtninge, før 45-års alderen)
• Multiple risikofaktorer for VTE eller arteriel trombose
• Migræne med aura
• Diabetes med vaskulære komplikationer
• Meget højt BT >160/100 mmHg
• Kendt svær hyperlipidæmi
• Langvarig immobilisation
• Pancreatitis
• Leversygdom 
• Kønshormonafhængige maligne tilstande

Gestagen-Præparater

Spiraler:

• Levosert, 52 mg: 6 år
• Mirena, 52 mg: 8 år
• Kyleena, 19,5 mg: 5 år
• Jaydess, 13,5 mg: 3 år
• Hæmmer ovulation, påvirker uterusslimhinden og cervixslimen.

Minipiller:

• Højdosis (Cerazette): Ovulationshæmmende. Samme sikkerhed som p-piller. Max 36 timer mellem tabletindtagelse.
• Lavdosis (Mini-Pe): Påvirkning af cervixslimen. Max 27 timer mellem tabletindtagelse.

P-stav: Ovulationshæmmende, velegnet til kvinder der ’glemmer’ tabletter og ikke ønsker spiral.
Den største ulempe ved gestagenpræparaterne er blødningsuregelmæssighed, som ses hos op mod 50 %, enten som pletblødninger eller som cyklusforstyrrelser.
Risikoen for psykiske bivirkninger er den samme for spiral og minipiller, men højere for implantat.

Kontraindikationer til gestagen-præparater

• Kønshormonafhængige maligne tilstande 
• Graviditet
• Aktuel venøs trombose
• Aktuel eller tidligere leversygdom med abnorme tal
• Uforklarlig vaginalblødning
• Særligt for gestagenspiraler: 
  
  • Oplægninger efter fødsel i almen praksis: Tidligst 6 uger efter fødsel, forudsat at uterus er normaliseret – normal GU. 
  • Underlivsinfektioner 
  • Gestagen-afhængige tumorer 
  • Infektion efter abort < 3 mdr. 
  • Cervikal dysplasi 
  • Ved uterus abnormiteter henvis til gynækolog 

Links 

Sundhedsstyrelsen, 2022: Den Nationale Rekommandationsliste, Hormonal kontraception

Sundhedsstyrelsen, 2022: Rationel Farmakoterapi 2, Hormonal kontraception – hvad skal jeg vælge? 

Generelt om Basislisten

Om Basislisten

Indholdsansvarlig 

Udarbejdet med bidrag fra Klinisk Farmakologisk Enhed, AaUH.

Ved spørgsmål kontakt Lægemiddelenheden Region Nordjylland, lme@rn.dk