Spring til indhold

Transaminasæmi og leversteatose

Forløbsbeskrivelse

Opdateret

Resume

Isoleret transaminasæmi d.v.s. forhøjet ALAT < 3 gange øvre normalgrænse og/eller fund af steatose (fedtophobning) på billeddiagnostisk undersøgelse af leveren. Betegnelsen fedtlever er erstattet af steatotisk leversygdom. Findes der ALAT > 3 gange øvre normalgrænse eller forhøjet bilirubin, basisk fosfatase eller INR gælder denne forløbsbeskrivelse IKKE.

Indledning

Transaminasæmi forekommer hos op mod 15% af mænd og 10% af kvinder, tiltagende med graden af overvægt og alkoholforbrug. Efter et år ses spontan normalisering hos ca. 1/3 og 2/3 har vedvarende transaminasæmi. 

Vi estimerer at en million danskere har steatotisk leversygdom, der er relateret til kalorierig kost og alkohol. Den levermæssige bekymring er risikoen for udvikling af steatohepatitis/fedtleverbetændelse (NASH). Denne risiko er øget betydeligt hos patienter med metabolisk syndrom, hvorfor screening for denne tilstand i kan anbefales. Steatohepatitis fører til fibrosedannelse i leveren og på sigt levercirrose og indebærer øget morbiditet og mortalitet. Fedtlever uden fibrose har derimod en god prognose. FIB-4 score bruges til at estimere sværhedsgraden af leverfibrose hos patienter med steatotisk leversygdom.

Væsentligste intervention er livsstilsændring (alkoholabstinens, vægttab og behandling af metabolisk syndrom) som kan varetages i almen praksis. 

Patienter med steatotisk leversygdom har højere risiko for arteriosklerotisk hjerte/kar sygdom. Kardiovaskulær risikovurdering er derfor en vigtig opgave hos denne patientgruppe.

Fib-4 er en simpel markør for leverfibrose som er valideret til at identificere patienter med fedtleversygdom, som har henh. lav (Fib-4 < 1,30) og høj (Fib-4 > 2,67) risiko for leverfibrose. Der er et

gråzone-svar (Fib-4 mellem 1,30 og 2,67), hvor anbefalingen er at gentage Fib-4 efter 12-18 måneder.

Nomenklaturen for leversteatose undergår i øjeblikket en ændring således at betegnelsen fedtlever blive erstattet af steatotisk leversygdom og udtrykket ”non-alkoholisk” erstattes af ”associeret til metabolisk dysfunktion”.

Forløb i almen praksis

Fund af transaminasæmi

  1. Bekræftes med ny blodprøve efter 2-4 uger
  2. Vurdering af risikofaktorer – alkohol, overvægt, medicingennemgang (inkl. naturmedicin).
    1. Alkohol/overvægt: intervention efter vanlige retningslinjer. Ved alkoholabstinens forventer vi relativ hurtig normalisering, hvorimod leverpåvirkning ved fedtleversygdom oftest er længere tid om at normaliseres. ALAT kontrolleres efter 6 mdr. 
    2. Nyopstartet medicin med kendt leverpåvirkning: pauser præparat og kontrol ALAT efter 14 dage 
    3. INGEN risikofaktorer eller ny medicin: vurdering af nye levertal (ALAT, basisk fosfatase, bilirubin, INR) efter 3 mdr.: ved fortsat isoleret transaminasæmi henvises til ultralydsscanning (UL) af lever og galdeveje + evt. supplerende blodprøver:


  3. Vurdér resultat af:
    1. UL 
      1. UL med steatose: vurderes for risikofaktorer for metabolisk syndrom og FIB-4 bestilles.
      2. UL uden steatose: henvises til specialafdeling
    2. Transaminasæmi AP-pakke: 
      1. Positiv viral hepatitis prøve, eller
      2. Tegn på hæmokromatose (højt ferritin/transferrin jernmætning > 0,50), eller
      3. Tegn på autoimmun hepatitis (positiv SMA og forhøjet IgG), eller 
      4. Primær biliær cholangitis (positiv AMA og forhøjet IgM) = henvises til specialafdeling (Hjørring/Aalborg).
        Der kan i tvivlstilfælde konfereres med speciallæge via medicinsk gastroenterologisk speciallægetelefon.

  4. Fortolkning af FIB-4 (kan bestilles via LABKA . OBS! Bruges kun ved patienter > 35år)
    1. < 1,30: Meget lav risiko for leverfibrose (og dermed lav risiko for NASH). Fortsæt livsstilsintervention. Fib-4 kan eventuelt kontrolleres efter minimum 12 mdr.
    2. 1,30-2,67: Gråzone med moderat risiko for NASH/leverfibrose. Fortsæt livsstilsintervention og kontroller efter 12-18 måneder. Hvis man efter 12-18 måneder finder FIB-4:
      < 1,30 Fortsæt livsstilsintervention (se. 4.1)
      ≥ 1,31 henvisning til specialafdeling
    3. > 2,67: Moderat/høj risiko for NASH/leverfibrose. Henvisning til specialafdeling

Fund af steatose

  1. Vurdering af risikofaktorer – alkohol, kost, overvægt, medicingennemgang (inkl. naturmedicin).
  2. Ved alkohol: intervention efter vanlige retningslinjer 
  3. Ved mistanke om cirrose: henvisning til specialafdeling
  4. Bestil FIB-4 og evaluer som anført ovenfor.
  5. Husk Fib-4 mister diagnostisk præcision hos personer under 35 år. Samtidig kan steatotisk leversygdom forløbe mere aggressiv, hvorfor der anbefales at henvise til specialafdeling

Flowchart

Se nedenstående flowchart

Henvisning

Kriterier for henvisning

  • Vedvarende transaminasæmi (6 mdr) uden forklaring ELLER positive fund i ”Transaminasæmi udredning-AP pakke”
  • Ultralyd med steatose og FIB-4 > 2,67 ved én måling
  • Ultralyd med steatose og FIB-4 1,30-2,67 ved to på hinanden følgende målinger med 12-18 måneders mellemrum

Henvisning bør indeholde

  • BMI, hofte-talje-ratio, metaboliske risikofaktorer
  • Alkoholanamnese
  • Opdateret medicinliste på FMK
  • Resultat af ultralydsscanning
  • Resultat af ”Fastende-transaminasæmi-AP-pakke”, hvis haves
  • Relevant komorbiditet 

Forløb i specialist regi

Møde FASTENDE til forundersøgelse med henblik på:

  • Vurdering af risiko for NASH og indikation for evt. leverbiopsi
  • Risiko for klinisk signifikant fibrose herunder Fibroscanning (UL baseret non-invasiv vurdering af leverfibrose). Fibroscanning er mest præcis hos den fastende patient.
  • Stillingtagen til om fortsat behandling og overvågning kan foregå i primærsektor eller bør varetages på specialafdeling.
  • Evt. henvisning til Forebyggelsesambulatoriet med henblik på håndtering af livsstilsfaktorer

Opfølgning i almen praksis

  • Årlig kontrol af levertal (ALAT, bilirubin, basisk fosfatase, INR) og FIB-4 
  • Patienter < 50 og fravær af metaboliske risikofaktorer kontrolleres hvert 2. år. 
  • Essentielt er håndtering af livsstilsfaktorer som bedst håndteres i praksis - der findes ingen effektiv medicinsk behandling. 

Links

FIB4 på Lægehåndbogen

Non-alkoholisk fedtleversygdom på Lægehåndbogen

DSGH guideline om non-alkoholisk fedtleversygdom

ICPC

D97 Leversygdom IKA 
A98 Helbredsbevarende/forebyggende tiltag
T82 Fedme
T83 Overvægt
T90 Diabetes type 2

Oplysninger om modtagende afdelinger

Medicinsk Gastroenterologisk Afdeling
Aalborg Universitetshospital, Syd
Mølleparkvej 4
9000 Aalborg
Tlf. 97663500
SKS: 8001289
Speciallægetelefon hverdage 14-15: 97664963

Indholdsansvarlige

Specialeansvarlig overlæge Peter Holland-Fischer, Afdeling for Medicinske Mave- og Tarmsygdomme, Aalborg UH, og Praksiskonsulent for gastromedicinsk afdeling, Ninna Schultz

NB.

Nord-KAPs forløbsbeskrivelser er vejledninger og ikke visitationsretningslinjer.

De skal bl.a. støtte praktiserende læger i udfærdigelsen af henvisninger og sikre bedre patientforløb.