Iskæmi af underekstremiteter

Introduktion

Denne patientgruppe præsenterer sig med klager over muskelsmerter i benene som typisk er intermitterende og gangrelaterede og i mere alvorlige tilfælde kan smerterne være konstante og det kan ende med at der opstår iskæmiske sår. Det skyldes en ubalance mellem tilførsel og behov for blod og ilt, ledsaget af manglende udvaskning af metaboliske affaldsstoffer. Underliggende årsag er perifer arteriosklerotisk sygdom (peripheral atherosclerotic disease = PAD).

Inddeling 

1. Claudicatio intermittens
2. Hvilesmerter.
3. Sår og/eller gangræn.

Der er tale om iskæmi når ankelbranchialindex < 0,9

Ved symptomer på hvilesmerter og sår/gangræn er der tale om kritisk iskæmi og patienten henvises direkte til karkirurgisk afdeling uden at afvente forudgående distal blodtryksmåling. 
Ved akutte kritiske tilstande kontaktes karkirurgisk bagvagt på Aalborg Universitetshospital direkte.

Diagnostik

Symptomer

Anamnesen kan enten være akut indsættende (< 14 dage) eller kroniske gangudløste smerter, som lindres i hvile. Smerten er typisk lokaliseret i læggen, men patienten kan også have gluteal eller femoral claudicatio. Da claudicatiosymptomer kan være meget subjektive, er det tilsvarende ofte svært for en patient at gøre rede for en præcis gangdistance eller symptomernes varighed.
Det er vigtigt at smerten beskrives grundigt og at der tages stilling til hvilken af de tre typer iskæmi, lægen tænker patienten har. 

Anamnesen danner baggrund for en vurdering af de diagnostiske muligheder.

Objektivt

Vurdering af pulsforhold

Manglende puls i lysken eller på foden peger på areteriel insufficens, men kan være svære at erkende. Findes puls udelukker det ikke insufficiens. 

Trofiskiske forandringer

Inspektion og beskrivelse af hudfarve, behåring, kapillærrespons og sårdannelse. 

Distal blodtryksmåling (DBT) og ankel/arm-index (ABI) bør supplere den objektive undersøgelse og kan foretages enten i praksis med doppler-teknik eller via Nuklearmedicinsk Afdeling, der kan henvises til denne undersøgelse direkte fra praksis.

Diabetes mellitus (Mønckeberg mediasclerose) kan medføre falsk forhøjet ABI, hvorfor et tåtryk, målt på Nuklearmedicinsk afdeling, er mest vejledende.

En vigtig differentialdiagnose er spinal claudicatio, som det ses ved spinalstenose.

Behandling

Der kan være tale om enten konservativ/medicinsk eller karkirurgisk behandling (perkutan/kirurgi).

Patienten med en gangdistance over 100 m vil som udgangspunkt ikke blive tilbudt karkirurgisk behandling.

Der anbefales her tiltag med tobaksophør og gangtræning. 

Behandlingen har til formål at øge gangdistancen og nedsætte risikoen for progression af sygdommen samt mindske den tilhørende kardiovaskulære morbiditet og mortalitet.

Den primære behandling af claudicatio er konservativ og medicinsk. Medicinsk behandling stiler mod modifikation af risikofaktorer. De væsentlige risikofaktorer for udvikling af PAD er tobak, diabetes mellitus, hypertension, og hyperlipidæmi.

Tobaksophør

- er den vigtigste behandling

Gangtræning

Formaliseret gangtræning ud over smertegrænsen kan øge patientens gangdistance ved at øge den vaskulære angiogenese, nedsætte inflammationen, og forbedre endothelcelle-funktionen. Typisk anbefales 30-60 minutters gangtræning dagligt, gerne flere gange om dagen.

Det er vigtigt at understrege for patienten at det er vigtigt det gør ondt for at gangtræningen hjælper, og at det ikke er farligt når det gør ondt.

Farmakologisk behandling

Formålet er at lindre symptomer, bremse sygdomsprogression og sikre behandling af de medfølgende risikofaktorer, som er nævnt ovenfor.

Der sættes fokus på:

• Hyperlipidæmi-behandling: For både kolesterolnedsættende og inflammationshæmmende effekter anbefaler man Atorvastatin 40-80 mg og/eller Ezetemib 10 mg. Studierne har vist reduktion i eller manglende forværring af claudicatio og forbedring af gangdistancen, men ingen forbedring af DBT eller ABI.
• Antithrombocyt-behandling: Hvis der ikke er kontraindikationer, skal patienten have 75 mg acetylsalicylsyre daglig. Hvis dette ikke tåles, vælges 75 mg clopidogrel daglig.
  Invasiv behandling

Består af enten endovaskulært indgreb (perkutan transluminal angioplastik (PTA)) med eventuel stentanlæggelse eller rekonstruktive karoperationer.

Henvisning

Patienter med claudicatio intermittens behandles i almen praksis. Henvisning til Karkirurgisk Ambulatorium (800137V Alb Karkirurgisk Visitation, 5790002514579) kan overvejes, hvis der er manglende effekt af konservativ behandling og symptomerne er blevet svært invaliderende. Hensyn skal tages både til patientens funktionsniveau og arbejdsstatus (evt. erhvervstrussel), ligesom deres egen indstilling og ønske skal tages i betragtning. Komorbiditeten skal også afvejes i forbindelse med både risikoen for behandling og det forventede resultat.

Patienter med hvilesmerter skal henvises hurtigst muligt til karkirurgisk vurdering.

Patienter med sår og/eller gangræn henvises hurtigst muligt til karkirurgisk vurdering, ved meget alvorlige tilfælde bør karkirurgisk bagvagt kontaktes telefonisk for at få en hurtig tid til patienten.

Hvis der kun ønskes distal blodtryksmåling, skal der henvises direkte til Nuklearmedicinsk afdeling, Aalborg (8001149 Alb Nuklearmed. Ambulatorium, 5790000206735). 

Behandlingsmål

Primært mål er plasma-LDL under 1,4

Kommunal genoptræning

Patienten vil typisk efter kontakt til karkirugisk afdeling bliver henvist til general genoptræning i kommunen.

I nogle kommuner kan man henvise til mere specialiseret genoptræning. 

Se din kommune for evt. yderligere muligheder. 

ICPC

K92

Links

Underekstremitets-iskæmi på Lægehåndbogen.

Forfattere og områdedækning

Ovl. Christian N. Petersen, Karkirurgisk afd., Aalborg Universitetshospital, og praksiskonsulent Anne Marie Lundgaard.

NB.

Nord-KAPs forløbsbeskrivelser er vejledninger og ikke visitationsretningslinjer.

De skal bl.a. støtte praktiserende læger i udfærdigelsen af henvisninger og sikre bedre patientforløb.