TeleCare Nord Hjertesvigt

Indledning

I Nordjylland er der et fast tilbud om telemedicinsk hjemmemonitorering til patienter med hjertesvigt (Hjertesvigt TeleCare Nord).

Mere information om TeleCare Nords telemedicinske tilbud, herunder hjertesvigt, findes her

Tilbuddet er målrettet patienter med hjertesvigt i Nordjylland, som opfylder inklusionskriterierne. Patienterne tilbydes monitoreringsudstyr i hjemmet og skal selv foretage målinger (blodtryk, puls og vægt), samt svare på sygdomsspecifikke spørgsmål med henblik på at forstå og i større grad blive i stand til at tage vare på egen sygdom.  

Hospitalet har ansvaret for at monitorere patienterne, når de er i et optitreringsforløb. Efter endt optitrering overgår monitoreringsansvaret til kommunen og behandlingsansvaret til den praktiserende læge.

Henvisning

Almen praksis kan identificere og henvise følgende patienter til TeleCare Nord Hjertesvigt:

• Stabile hjertesvigtspatienter kan henvises uden ny vurdering eller ekkokardiografi. 
• Ustabile patienter bør først vurderes på kardiologisk afdeling. 
• I tvivlstilfælde kan patienten konfereres med kardiologisk afdeling.

Der kan være patienter i almen praksis, hvor der er usikkerhed omkring hvorvidt diagnosen er stillet ved ekkokardiografi, eller om patienten er optitreret til maksimalt tolerable dosis. Disse patienter kan som vanligt henvises til udredning på hospitalet.

Henvisningen fremsendes elektronisk til kommunen som ved henvisning til kommunal rehabilitering. 

Måleinterval er én gang om ugen – hvis behov for to gange om ugen påføres dette henvisningen. 

Kommunen sender kvittering via korrespondancemeddelelse, når patienten er i gang og indsender data.

Kriterier for inklusion

• Patienten skal have diagnosen systolisk hjertesvigt stillet ved ekkokardiografi. 
• Patienten skal være motiveret for at deltage.
• Patienten skal have fast bopæl og praktiserende læge i Region Nordjylland. 
• Patienten skal kunne kontaktes telefonisk, evt. ved pårørende. 

Ved henvisning til kommunen skal patienten være færdigbehandlet i hjertesvigtsambulatoriet, optitreret til den maksimalt tolerable dosis, og være stabil.

Det telemedicinske tilbud og forebyggelses- og rehabilitereringstilbud supplerer hinanden. 

Det telemedicinske tilbud fortsætter, så længe patienten har behov for det og indrapporterer data i henhold til de aftaler, der er indgået. Der evalueres løbende på hvilket udbytte patienten får af at benytte tilbuddet. 

Ønskede oplysninger

Skriv altid Hjertesvigt TeleCare Nord i første felt, der kan skrives i.

• Der er givet mundtligt samtykke til dataudveksling mellem samarbejdspartnere: kommune, almen praksis og hospital.
• Patienten bedes kontaktet mhp. inklusion i TeleCare Nord Hjertesvigt.
• Adresse, telefonnr. til patient, og eventuelt til pårørende.
• Højde / vægt.
• Blodtryk.
• NYHA-kategori. NYHA (DSAM-klassifikation)
• Komorbiditet.
• På hvilken baggrund har patient hjertesvigt.
• EF% (samt dato for denne).
• Der påføres de patientnære mål som ligger til grund for den enkelte patients inklusion.
• Øvrige oplysninger relevante for den telemedicinske opfølgning, herunder specielle hensyn.

Måleinterval og alarmgrænser

Efterfølgende alarmgrænser og måleintervaller er fastlagt i samarbejde mellem Kardiologisk afdeling, Aalborg Universitetshospital og praksiskonsulenten (Nord-KAP). 

• Alarmgrænser er foruddefinerede (se efterfølgende afsnit). Hvis afvigelser fra disse oplyses dette på henvisningen.

Opfølgning på monitoreringsdata er et sygeplejefagligt ansvar. Der er fastlagt to alarmgrænser. Den gule alarm er en gråzone grænse, hvor monitoreringssygeplejersken reagerer og vurderer. Dette er ikke en grænse, som forventes at indebære en risiko for patienten, men hvor man ofte kan finde en god forklaring på årsagen. Den egentlige alarmgrænse for kontakt til praktiserende læge vil være i den røde zone. Her vil en kontakt til lægen være indiceret. Denne kontakt vil være helt, som når den kommunale sygepleje i dag kontakter den praktiserende læge vedrørende andre problemstillinger. Der er så vidt ingen forskel på, om man kontakter egen læge vedrørende en patient med hjertesvigt og dennes værdier eller en patient med påvirket almen tilstand, som ikke har hjertesvigt. Denne kontakt er allerede etableret og fungerer i det daglige.

Foruddefinerede alarmgrænser

Nedenstående tabel viser, hvordan alarmgrænserne fastsættes i forbindelse med opstart i telemedicin. Tabel kan KUN bruges i forbindelse med patienter med hjertesvigt som er nyopstartede i det telemedicinske tilbud. 

Alarmgrænserne indsættes ved hver enkelt patient af den monitoreringsansvarlige sygeplejerske på baggrund af et gennemsnit ud fra de første ugers målinger (se tabel). 

Tabel: Alarmgrænser fastsættes ud fra et gennemsnit af de første ugers målinger:

1. ^{Ved værdier under 85 eller over 145 skal det altid overvejes, om der skal ske medicinændringer. 85 er acceptabel ved en patient, der er symptomfri.}
   
2. ^{Der tilstræbes en hvile puls < 70. En værdi under 50 er acceptabel, hvis patienten er symptomfri. Værdier nær eller over 100 ses om normalt, hvis patienten har atrieflimmer eller anden arytmi, har svær hjertesvigt, KOL eller anden komorbiditet, hvor pulsen stiger. Her må alarmgrænser tilrettes til over 100 ved rød høj. Ved atrieflimmer kan der være større udsving i værdierne og det vil være ok at udvide alarmgrænserne.}

Ved behov for ændring af grænseværdier i forløbet

Blodtryk systolisk < 100 For nogle patienter vil der være behov for senere hen i forløbet at vurdere grænseværdierne med henblik på justering ud fra patientens hjertesvigt. Det er en lægefaglig opgave at sætte og justere grænseværdier. Den praktiserende læge vil kunne blive kontakt af den monitoreringsvarlige sygeplejerske med henblik på en vurdering af, om alarmgrænser kan justeres hvis patienten følges i almen praksis. 

Samarbejde

Telemedicin kan være med til at understøtte almen praksis opgave som tovholder for patienter med hjertesvigt. Almen praksis har via journalsystemets knapintegration adgang til sundhedsjournalen (sundhed.dk) og dermed til patienternes hjemmemålinger. Den praktiserende læge har ikke ansvar for at følge systematisk op på data. Data kan anvendes til at understøtte en behandling og et samarbejde med patienten, kommunen og hospitalet. 

Det er fortsat den praktiserende læge, som har behandleransvaret for patienten, når denne er i eget hjem og kontrolleres i almen praksis. Patienten skal derfor fortsat følge de aftalte kontroller i almen praksis.

Når en patient under forløbet i hjertesvigtsambulatoriet opstartes i telemedicinsk hjemmemonitorering, gives besked til almen praksis. Ved afslutning i hjertesvigtsambulatoriet informeres almen praksis herom. I informationen indgår eventuel anvisning ved behov for regulering i behandling ved ændringer i tilstand. 

Derudover oplyses kontaktnummer til hjertesvigtsambulatoriet, hvis den praktiserende læge får behov for råd og vejledning omkring behandling og symptomer. 

Links

Kliniske vejledninger, DSAM, Kronisk systolisk hjerteinsufficiens 

Klinikeradgang til telemedicinske hjemmemålinger via sundhedsjournalen

TeleCare Nord Hjertesvigt patientfolder 

ICPC

K77

Indholdsansvarlig

Anders Horst Petersen, a.horst@rn.dk, Telecare Nord og Praksiskonsulent Anne Marie Lundgaard, annemarielundgaard@gmail.com

NB.

Nord-KAPs forløbsbeskrivelser er vejledninger og ikke visitationsretningslinjer.

De skal bl.a. støtte praktiserende læger i udfærdigelsen af henvisninger og sikre bedre patientforløb.