Spring til indhold

Arthritis Urica

Forløbsbeskrivelse

Opdateret

Indledning

Arthritis urica er en aflejringssygdom med anfald af smertefulde betændelsesreaktioner i et eller flere led pga. udfældning af nålelignende uratkrystaller. Leddet er rødt, varmt, hævet og udtalt smertende. De fleste har første anfald i storetåens grundled (podagra), men håndled, knæ, ankler og DIP-led er også hyppigt angrebet. Sygdommen er systemisk med betydelig øget mortalitet og forbundet med kardiovaskulær sygdom, diabetes og nyreinsufficiens. Omkring 3 % af den voksne befolkningen har artritis urica og antallet er stigende. Trods effektive behandlingsmuligheder er under halvdelen af patienterne i den anbefalede uratsænkende behandling.

Henvisning til reumatolog

Der gives høj prioritet til henvisninger for patienter med mulig artritis urica både til diagnostik og behandling. Se nedenstående tabel for risikostratificering. Oplysningerne i tabellen kan også benyttes til en henvisning.

Diagnostik, behandling og opfølgning kan foregå i almen praksis eller i et samarbejde mellem almen praksis og de reumatologiske afdelinger, som der skønnes behov for i det enkelte tilfælde.

Diagnosen

Påvisning af uratkrystaller i ledvæske eller i tophussekret er patognomonisk. Derfor anbefales så vidt muligt undersøgelse med polarisationsmikroskopi mindst én gang. I en del tilfælde må diagnosen dog baseres udelukkende på kliniske symptomer og tegn.

Nedenstående tabel kan anvendes til vurdering af en patient med nyopstået monoartritis. Resultatet kan gøre diagnosen artritis urica mere eller mindre sandsynlig; og om ledpunktur vil hjælpe patienten eller om specifik behandling kan iværksættes.

Klinik   Nej Ja (points)
Mande køn  0  2
Patientoplevet tidligere artrit anfald  0  2
Udviklet over max et døgn  0 0,5
Rødme over leddet  0 1
Involverer storetåens grundled (1. MTP)  0 2,5
Hypertension eller mindst en af følgende: 
Angina pectoris, tidligere AMI, hjerteinsufficiens, 
apopleksi/TCI, perifer karsygdom, nyreinsufficiens eller diabetes		 0 3,5
Højest målte værdi p-urat > 0,35 mmol/l 
(N.B: p-urat falder oftest under anfald, overvej gentagelse)		  0 3,5
 SUM points                                                                                      0 – max 13 points 

Fortolkning af tabel

0-4 points: Artritis urica mindre sandsynlig. Overvej andre årsager bl.a. pyrofosfat artrit, septisk artrit, reaktiv artrit, psoriasis artrit, reumatoid artrit eller artrose.

5-7 points: Betydelig risiko for artritis urica. Bør undersøges med mikroskopi af ledvæske (oftest ved henvisning til reumatolog).

8-13 points: Patienten har mest sandsynlig behandlingskrævende artritis urica. Kan starte specifik behandling i almen praksis og/eller henvises til reumatolog.

Tabellen findes også elektronisk med kalkulator: https://www.mdcalc.com/acute-gout-diagnosis-rule

Biokemi: CRP er ofte kraftigt forhøjet under anfald dvs. over 200 mg/l. P-urat ofte nedsat under anfald.

Ved akut behov for reumatologisk rådgivning/behandling/undersøgelse/ledvæskeundersøgelse skal vagthavende, reumatologisk afdeling kontaktes (Aalborg: 97 66 00 00, kode 256; Hjørring: 97 64 09 96). 

Behandlingen har tre bestanddele og et behandlingsmål

  1.  Behandling af akutte anfald (1-2 uger)
  2. Anfaldsforebyggende behandling (op til 6 måneder)
  3. Uratsænkende behandling (livslang)

Behandlingsmål: p-urat <0,35 mmol/l (<0,30 ved tophi)

 

Ad 1 Behandling af akutte anfald

Elevation. Ofte foden på puder eller skammel.

Ispakninger. Max. 20 min. af gangen.

NSAID fx ibuprofen 400 - 600 mg x 3 i få døgn. Supplerende syrehæmmer kan bruges.

CAVE: AK-behandling, nyre- eller hjerteinsufficiens, ulcus, interaktion med andre lægemidler.

T. Colrefuz (colchicin) 0,5 mg x 2-3 i 3 dage, herefter 0,5 x 2 i yderligere 4 dage. Ved kendt nyresygdom reduceres dosis.

T. Prednisolon 25 mg/døgn aftrappet til 0 på 5 dage.

(Intraartikulær steroidinjektion).

 

Ad 2 Anfaldsforebyggende behandling

Ved start på uratsænkende behandling er der de første måneder risiko for flere anfald. Derfor anbefales fast anfaldsforebyggende behandling i op til 6 måneder efter start på uratsænkende behandling. Oftest anvendes NSAID eller Tabl. Colrefuz 0,5 mg x 1 – 2. Prednisolon kan også anvendes, men i så fald anbefales at konferere med reumatolog.

Ad 3 uratsænkende behandling med allopurinol

Indikationen for uratsænkning har traditionelt krævet to anfald, men kan diskuteres med patienten allerede efter det første anfald især ved hjerte-kar- eller nyresygdom, diabetes og hos yngre med høj p-urat. Alle med urattophi i huden uanset evt. artrit bør sættes i behandling efter første anfald og visse nyre- og blæresten (gem sten til analyse).
 
Initialdosis er 100 mg/dag ved GFR >30 ml/min. Dosis øges med 100 mg hver 4. uge indtil p-urat er under 0,36 mmol/l, for patienter med tophi under 0,30 mmol/l. Fortsæt påbegyndt allopurinol behandling under anfald. Allopurinol er ikke nefrotoksisk, men risikoen for bivirkninger er øget ved nedsat nyrefunktion. Ved GFR 20 - 30 ml/min startes med allopurinol 50 mg daglig og øges med 50 mg hver 4. uge. I tvivlstilfælde og ved GFR <20 ml/min bør henvises til reumatolog.
 
Behandling med allopurinol kan indledes allerede under anfald, hvis anfaldet samtidig behandles. I modsat fald bør lægen sikre sig opfølgning af behandlingsstart, når der er indikation for uratsænkende behandling.
 
De fleste klarer sig med 300 – 450 mg allopurinol/døgn, enkelte dog op til 600 mg/døgn.
 
Behandlingen med allopurinol er normalt livslang. Risikoen for anfald forsvinder først ½-1 år efter opnået behandlingsmål.
 
Grundig mundtligt og skriftlig patientinformation om diagnose og behandling anbefales.
 
Forvent compliance problemer så gentagen information og opfølgning er oftest nødvendig.
 
Tilstræb s-urat <0,36 mmol/l og ved tophi < 0,30 mmol/l efter 2 – 3 måneders behandling.
 
Behandling med febuxostat, Pegloticase,  Benzbromaron, Zurampic eller Probenecid kan være indiceret i særlige tilfælde. Indledning af disse behandlinger vil ofte være på hospital.
 

Behandlingsmål, opfølgning og kontrol

Blodprøver, klinisk kontrol og compliance en gang månedlig de første 3 – 6 måneder anbefales.

Uratsænkende behandling er livslang og måling af p-urat, kreatinin og levertal bør udføres mindst en gang årligt, evt. som led i den årlige screening for kardiovaskulære sygdomme.

Overvej seponering af diuretika og vægtøgende medicin.

Ved hypertension brug helst losartan som fremmer udskillelsen af urat og kan erstatte anden blodtrykssænkende medicin. Om nødvendigt kan suppleres med amlodipin.

Komorbiditetsscreening hos praktiserende læge:
Metabolisk syndrom findes i øget hyppighed hos disse patienter.  Sænkning af p-urat påvirker de øvrige parametre i det metaboliske syndrom i positiv retning. Der screenes med BT-måling, HBa1C og lipidstatus.

Risikofaktorer som patienten bør informeres om

En normal varieret kost vil sjældent påvirke urinsyre niveauet og diætråd er især at undgå fedme.

Øl, spiritus, men ikke sikkert vin. Søde læskedrikke med fruktose.

Dehydrering (varmt klima, diarre, opkastning, operationer mm), faste og kraftig anstrengelse.

Patienten anbefales at medbringe medicin til anfaldsbehandling under rejser.

Links

 

ICPC

L92

Forfattere

Revideret i januar 2019 i overensstemmelse med nationale og internationale guidelines af:

  • Claus Rasmussen, overlæge Reumatologisk afdeling, Regionshospital Nordjylland, Hjørring 
  • Helene Juhl-Olsen, praksiskonsulent reumatologi 
  • Mette Holland-Fisher, overlæge Reumatologisk afdeling, Aalborg Universitetshospital 
  • Louise Jønholt, afdelingslæge Reumatologisk afdeling, Aalborg Universitetshospital
  • Lone Salomonsen afdelingslæge Reumatologisk afdeling, Aalborg Universitetshospital

 

Områdedækning

Gældende i Region Nordjylland for almen praksis og de reumatologiske afdelinger på Aalborg Universitetshospital og Regionshospital Nordjylland.

NB.

Nord-KAPs forløbsbeskrivelser er vejledninger og ikke visitationsretningslinjer.

De skal bl.a. støtte praktiserende læger i udfærdigelsen af henvisninger og sikre bedre patientforløb.