“Patientens Team” - en hjælp til gravide med psykisk sygdom

I Region Nordjylland har man nu etableret en tværfaglig hjælp “Patientens Team” til gravide med psykisk sygdom. Den praktiserende læge er en del af Patientens Team.

Baggrund

Psykiske lidelser kan medføre komplikationer i forbindelse med graviditet, fødsel og barsel.

For at sikre gravide med psykisk lidelse et godt og sikkert forløb har vi i Region Nordjylland nu Patientens Team, der ved behov kan oprettes med nedennævnte aktører med det formål at fremme samarbejdet og koordinationen på tværs af sektorer. 

• Patienten
• Pårørende
• Patientens egen læge
• Behandlingsansvarlig læge i obstetrikken (Patientansvarlig)
• Behandlingsansvarlig læge i psykiatrien
• Psykiatrisk kontaktperson
• Jordemoder
• Sundhedsplejerske
• Evt. andre

Patientens Team er målrettet gravide med moderat til svær psykiatrisk lidelse, ex. skizofreni, moderat til svær depression, bipolar lidelse, svær personlighedsforstyrrelse, samt psykisk sygdom med samtidigt misbrug. Målgruppen kan dog omfatte andre gravide, som er i psykofarmakologisk behandling.

Patientens Team oprettes i obstetrisk regi.

Svangreomsorgen niveau 1, 2, 3 og 4

Tilbuddet gælder for gravide i svangreomsorgens niveau 2, 3 og 4, dog primært tiltænkt niveau 3 og 4 - her følger uddrag af anbefalinger i svangreomsorgen:

Niveau 1 

Det basale tilbud om graviditetsundersøgelser, fødselshjælp og barselspleje til kvinder, hvis graviditet vurderes uden øget risiko 

Niveau 2

Et udvidet tilbud, som kan varetages af de faggrupper, der arbejder inden for svangreomsorgen. Tilbuddet gives til kvinder med behov for et tilbud, der kan tilpasses kvindens individuelle behov. Der kan henvises til særlige tilbud, der er etableret i regionen eller kommunen for disse kvinder. Har kvinden behov for tværsektorielt samarbejde med kommunen eller med andre faggrupper inden for sundhedssektoren, er det per definition niveau 3.

Niveau 3

Et udvidet tilbud, som involverer et tværfagligt samarbejde med andre faggrupper i sundhedssektoren og/eller tværsektorielt samarbejde med kommunen. Ved sociale, medicinske eller psykologiske problemstillinger af mere kompleks karakter tilbydes den gravide svangreomsorg på dette niveau.

Niveau 4

Indebærer samarbejde med specialiserede institutioner som fx familieambulatorium, familieinstitutioner og andre behandlingstilbud. Den gravide placeres på dette niveau, når der er tale om særligt komplicerede problemstillinger som fx rusmiddelproblemer, svære psykiatriske lidelser og/eller alvorlig social belastning, hvor der med høj sandsynlighed vil blive vanskeligheder med tilknytningen mellem mor og barn og varetagelse af barnets tarv.

Forløb i almen praksis

Svangerskabsjournalen udfyldes som vanligt: Patientens psykiske sygdom skal beskrives, og der bør oplyses om evt. nuværende eller tidligere behandlingsforløb i Psykiatrien, herunder psykofarmakologisk behandling. Husk samtykke til at anføre oplysningerne i svangerskabsjournalen.

Niveau 2 er målrettet kvinder med lettere psykiske lidelser. Når en psykisk lidelse er beskrevet i svangerskabsjournalen, bliver den gravide automatisk visiteret til obstetrisk ambulatorium, hvor man sammen med kvinden vil vurdere, om der er brug for ekstra støtte evt. i form af et Patientens Team. Det kunne gælde for f.eks. gravide, der er i stabil behandling med SSRI for angst/depression.

Niveau 3 og 4 er de mere komplekse forløb. Der må også gerne sættes kryds i behov for udvidet eller specialiseret tilbud. Obstetrisk afdeling indkalder den gravide og tilbyder ekstra støtte og Patientens Team.

Hvis man først senere i graviditetsforløbet får kendskab til psykisk sygdom, kan man sende henvisning til gynækologisk ambulatorium med relevante oplysninger, og patienten vil blive indkaldt til en samtale og vurdering.

Ved behov for psykiatrisk ekspertise bør den gravide henvises til Psykiatrien. Så vil Psykiatrien indkalde den gravide til en hurtig vurdering og kan etablere et Patientens Team i samarbejde med obstetrikerne.

Ved oprettelse af Patientens Team vil egen læge få besked om hvilken obstetriker, der er tovholder.

Medicinrådgivning til praktiserende læger

Egen læge kan få hjælp fra Psykiatrisk Medicinrådgivning via korrespondancenotat. Der kan gives rådgivning om psykofarmakologisk behandling i graviditeten og under amning. 
Orienter gerne fødestedet efter medicinrådgivning, gerne via et korrespondancenotat.

Bekymring for det ufødte barn

Skærpet opmærksomhed: Hvis lægen er bekymret, men ikke i en grad, der giver anledning til en underretning til socialforvaltningen, bør lægen beskrive sin bekymring. En bekymring for et ufødt barn vil være et opmærksomhedspunkt i Patientens Team, hvor man tidligt og løbende vil vurdere indsatser og støtte.

Underretning: Læger har uændret underretningspligt til kommunen ved en konkret bekymring, og i så fald bør det noteres i svangerskabsjournalen. 

Forløb på fødestedet

Etablering af Patientens Team foregår på fødestedet

Hvis egen læge har oplyst, at den gravide er i aktuel behandling i Psykiatrien, ses hun hurtigt af en obstetrisk speciallæge, og Patientens Team vil blive etableret. 

Hos gravide med afsluttede forløb i Psykiatrien og/eller aktuel psykofarmakologisk behandling, hvor egen læge eller obstetriker vurderer behov for yderligere støtte, vil Patientens Team også blive etableret. 

Egen læge vil under graviditetsforløbet modtage epikriser om tiltag, der iværksættes fra Patientens Team. I særlige tilfælde kan egen læge anmodes om at deltage i tværfaglige møder. Egen læge har ikke mødepligt.

Familieambulatoriet

Gravide med svær psykiatrisk sygdom (bipolar sygdom, skizofreni, svær borderline) hører stadig til Familieambulatoriets målgruppe. Obstetrisk afdeling visiterer selv kvinden hertil.

 

Links

Svangreomsorgen, Sundhedsstyrelsen, 2013 (PDF) (fra side 61 om gravide med særlige behov)

Familieambulatoriet fortsætter uændret

ICPC

W graviditet
P psykisk sygdom

Forfattere og områdedækning

Denne forløbsbeskrivelse er gældende for Region Nordjylland. Den er udarbejdet af en tværfagligt gruppe med repræsentanter fra regionen, sygehusafdelingerne og praksiskoordinator Morten Ohrt.

NB.

Nord-KAPs forløbsbeskrivelser er vejledninger og ikke visitationsretningslinjer.

De skal bl.a. støtte praktiserende læger i udfærdigelsen af henvisninger og sikre bedre patientforløb.