TeleCare Nord KOL

Indledning

Telemedicinsk hjemmemonitorering af patienter med KOL (KOL TeleCare Nord) er et blivende tilbud. Mere information om TeleCare Nords telemedicinske tilbud, herunder KOL, findes her

Tilbuddet er målrettet alle patienter med KOL i Nordjylland, som opfylder kriterierne. Patienterne tilbydes monitoreringsudstyr i hjemmet og skal selv foretage målinger (blodtryk, puls, vægt og saturation), samt svare på sygdomsspecifikke spørgsmål med henblik på at forstå og i større grad blive i stand til at tage vare på egen sygdom. 

Henvisning

• Almen praksis kan identificere og henvise patienter til TeleCare Nord KOL: 
  • Henvisningen fremsendes elektronisk til kommunen som ved henvisning til kommunal rehabilitering. 
  • Måleinterval er én gang om ugen – hvis behov for to gange om ugen påføres dette henvisningen. 
  • Kommunen sender kvittering via korrespondancemeddelelse, når patienten er i gang og indsender data.
• Den kommunale monitoreringsansvarlige kan selv opstarte en patient. I så fald informeres almen praksis herom.
• Derudover kan hospitalet identificere og henvise patienter.

Kriterier

Tilbuddet er målrettet alle patienter med KOL, som skønnes at kunne have gavn af tilbuddet og som opfylder følgende kriterier:

• Patienten har diagnosen KOL stillet ved spirometri.
• Patienten er motiveret for et telemedicinsk tilbud.
• Patienten har fast bopæl og praktiserende læge i Region Nordjylland. 
• Patienten kan kontaktes telefonisk, evt. ved pårørende

Det telemedicinske tilbud og forebyggelses- og rehabilitereringstilbud supplerer hinanden. 

Det telemedicinske tilbud fortsætter, så længe patienten har behov for det og indrapporterer data i henhold til de aftaler, der er indgået. Der evalueres løbende på hvilket udbytte patienten får af at benytte tilbuddet.

Henvisningen bør indeholde

Skriv altid KOL TeleCare Nord i første felt, der kan skrives i.

• Der er givet mundtligt samtykke til dataudveksling mellem samarbejdspartnere: kommune, almen praksis og hospital.
• Patienten bedes kontaktet mhp. KOL TeleCare Nord.
• Adresse, telefonnr. til patient, og eventuelt til pårørende.
• Eventuel saturation og iltbehandling
• Komorbiditet.
• Selvbehandlingsplan til KOL.
• Øvrige oplysninger relevante for den telemedicinske opfølgning, herunder specielle hensyn.

Afvigelser fra standard (måleinterval og alarmgrænser)

De alarmgrænser og måleintervaller som anvendes, er fastlagt i samarbejde mellem Lungemedicinsk afdeling, Aalborg Universitetshospital, Lungemedicinsk afdeling, Regionshospital Nordjylland og praksiskonsulenten (Nord-KAP). 

• Alarmgrænser er foruddefinerede (se efterfølgende afsnit). Hvis afvigelser fra disse oplyses dette på henvisningen.

Opfølgning på monitoreringsdata er et sygeplejefagligt ansvar. Der er fastlagt to grænseværdier. Den gule grænse er en gråzone grænse, hvor monitoreringssygeplejersken reagerer og vurderer. Dette er ikke en grænse, som forventes at indebære en risiko for patienten, men hvor man ofte kan finde en god forklaring på årsagen. Den egentlige grænseværdi for kontakt til praktiserende læge vil være i den røde zone. Her vil en kontakt til lægen være indiceret. Der er ingen forskel på, om man kontakter egen læge vedrørende en patient med KOL og dennes værdier eller en patient med påvirket almen tilstand, som ikke har KOL. Denne kontakt er allerede etableret og fungerer i det daglige.

  

Ved behov for ændring af grænseværdier i forløbet

For nogle patienter vil der være behov for at vurdere grænseværdierne med henblik på justering ud fra patientens KOL. Det er en lægefaglig opgave at sætte og justere grænseværdier. Den praktiserende læge vil kunne blive kontakt af den monitoreringsvarlige sygeplejerske med henblik på en vurdering af, om grænseværdier kan justeres hvis patienten følges i almen praksis.

Henvisning til subakut arteriepunktur

For patienter med uventet lav saturation er der mulighed for at henvise til subakut arteriepunktur og vurdering med henblik på ordination eller justering af nasal iltbehandling. Dette tilbydes via hospitalets lungeambulatorium indenfor to hverdage efter modtagelse af henvisning. Ved behov for justering af grænseværdier for saturation skal dette fremgå af henvisningen

Der sendes en sygehushenvisning hvori der er vinget af i ”Særlige forhold” og ”Ambulant”. I første felt, der kan skrives i, skal stå ”KOL TeleCare Nord” mhp. subakut arteriepunktur. 

Henvisningen bør indeholde

• Iltbruger og i så fald hvor meget ilt
• Saturation vanligt og målte værdier
• Forværring
• Antibiotika og/eller prednisolon behandling
• Telefonnr. til patient, pårørende eller kontaktperson 
• At der ønskes tilbagemelding til praktiserende læge og korrespondance til kommunen om:
• Opstart af eller justering af ilt behandling
• Yderligere kontrol
• Om grænseværdier kan ændres og til hvad – medtages kun hvis det fremgår på korrespondance om subakut arteriepunktur fra kommunen til almen praksis

Visitation på hospital

Det vil være den kommunale monitoreringsansvarlige sygeplejerske der, når saturationen ikke kan bringes til et acceptabelt niveau, i samråd med patienten, kontakter almen praksis med henblik på yderligere tiltag herunder subakut arteriepunktur.

Den kommunale monitoreringssygeplejerske kan selv kontakte hospitalet, når patienten følges for sin KOL på hospitalet.

Hospitalet sender efterfølgende epikrise med resultat, konklusion og evt. nye grænseværdier samt orienterer kommunen via korrespondancemeddelelse.

Samarbejde

Telemedicin kan være med til at understøtte almen praksis opgave som tovholder for patienter med KOL. Patientens målinger kan ses i Sundhedsjournalen under menupunktet ”Hjemmemålinger”.

Den praktiserende læge har ikke ansvar for at følge systematisk op på data. Data kan anvendes til at understøtte en behandling og et samarbejde med patienten, kommunen og hospitalet. 

Det er fortsat den praktiserende læge, som har behandleransvaret for patienten, når denne er i eget hjem og kontrolleres i almen praksis. Patienten bør derfor fortsat følge de aftalte kontroller i almen praksis herunder årskontrol. Patienter med hyppige eksacerbationer (≥ 2 pr. år) kan tilbydes en selvbehandlingsplan til KOL. Denne ordineres af behandlingsansvarlig læge.

I tilfælde af hospitalet har monitoreringsopgaven og der aflæses andre værdier, end de lungerelaterede værdier, aktuelt saturation, som kræver yderligere vurdering, vil der fra hospitalet blive sendt information om dette til patienten, kommunen og den praktiserende læge med henblik på vurdering af værdierne hos den praktiserende læge. 

Links

KOL selvbehandlingsplan

Klinikeradgang til telemedicinske hjemmemålinger via sundhedsjournalen 

TeleCare Nord KOL patientfolder

Telemedicin postkort til KOL-patient

ICPC

Følg linket for at se forløbsbeskrivelser, artikler i Lægehåndbogen og sundhedstilbud med samme ICPC-kodning:

Indholdsansvarlig

Anders Horst Petersen, a.horst@rn.dk, Telecare Nord og Praksiskonsulent Ninna Schultz Askou, ninnaschultz@gmail.com

NB.

Nord-KAPs forløbsbeskrivelser er vejledninger og ikke visitationsretningslinjer.

De skal bl.a. støtte praktiserende læger i udfærdigelsen af henvisninger og sikre bedre patientforløb.