TeleCare Nord KOL

Indledning

Telemedicinsk hjemmemonitorering af patienter med KOL (KOL TeleCare Nord) er et fast tilbud.

Mere information om TeleCare Nords telemedicinske tilbud, herunder KOL, findes her

Tilbuddet er målrettet patienter med KOL i Nordjylland, som opfylder inklusionskriterierne. Patienterne tilbydes monitoreringsudstyr i hjemmet og skal selv foretage målinger (blodtryk, puls, vægt og saturation), samt svare på sygdomsspecifikke spørgsmål med henblik på at forstå og i større grad blive i stand til at tage ansvar for egen sygdom.  

Henvisning

Almen praksis kan identificere og henvise patienter til TeleCare Nord KOL. 

Henvisningen fremsendes elektronisk til kommunen som ved henvisning til kommunal rehabilitering. 

Måleinterval er én gang om ugen – hvis behov for to gange om ugen påføres dette henvisningen. 

Kommunen sender kvittering via korrespondancemeddelelse, når patienten er i gang og indsender data.

Kriterier for inklusion

• Patienten skal have diagnosen KOL stillet ved spirometri.
• Patienten skal have mange symptomer, 2 + eksacerbationer eller 1 indlæggelse for KOL det sidste år eller FEV1 <50% af forventet, og/eller være i iltbehandling
• Patienten skal være i behandling eller motiveret for behandling svarende til GOLD Guidelines. 
• Patienten skal have fast bopæl og praktiserende læge i Region Nordjylland. 
• Patienten skal være motiveret for at deltage
• Patienten skal kunne kontaktes telefonisk

Derudover er det muligt at inkludere patienter med KOL, som ikke opfylder inklusionskriterierne, men som ud fra en klinisk vurdering skønnes at kunne have effekt af tilbuddet. 
Det telemedicinske tilbud og forebyggelses- og rehabilitereringstilbud supplerer hinanden. 

Det telemedicinske tilbud fortsætter, så længe patienten har behov for det og indrapporterer data i henhold til de aftaler, der er indgået. Der evalueres løbende på hvilket udbytte patienten får af at benytte tilbuddet.

Ønskede oplysninger på henvisningen

Skriv altid KOL TeleCare Nord i første felt, der kan skrives i.

• Der er givet mundtligt samtykke til dataudveksling mellem samarbejdspartnere: kommune, almen praksis og hospital.
  
• Patienten bedes kontaktet mhp. inklusion i KOL TeleCare Nord.
  
• Adresse, telefonnr. til patient, og eventuelt til pårørende.
  
• FEV1 (inden for det sidste år)
  
• Antal forværringer inden for det seneste år.
  
• Antal indlæggelser grundet KOL inden for seneste år.
  
• Højde og evt. vægt.
  
• Blodtryk.
  
• Eventuel saturation og iltbehandling
  
• Komorbiditet.
  
• MRC score.
  
• Selvbehandlingsplan til KOL.
  
• CAT score
  
• Der påføres de patientnære mål som ligger til grund for den enkelte patients inklusion.
  
• Øvrige oplysninger relevante for den telemedicinske opfølgning, herunder specielle hensyn.

Afvigelser fra standard (måleinterval og alarmgrænser)

De alarmgrænser og måleintervaller som anvendes, er fastlagt i samarbejde mellem Lungemedicinsk afdeling, Aalborg Universitetshospital, Lungemedicinsk afdeling, Regionshospital Nordjylland og praksiskonsulenten (Nord-KAP). 

• Alarmgrænser er foruddefinerede (se efterfølgende afsnit). Hvis afvigelser fra disse oplyses dette på henvisningen.

Opfølgning på monitoreringsdata er et sygeplejefagligt ansvar. Der er fastlagt to alarmgrænser. Den gule alarm er en gråzone grænse, hvor monitoreringssygeplejersken reagerer og vurderer. Dette er ikke en grænse, som forventes at indebære en risiko for patienten, men hvor man ofte kan finde en god forklaring på årsagen. Den egentlige alarmgrænse for kontakt til praktiserende læge vil være i den røde zone. Her vil en kontakt til lægen være indiceret. Denne kontakt vil være helt, som når den kommunale sygepleje i dag kontakter den praktiserende læge vedrørende andre problemstillinger. Der er ingen forskel på, om man kontakter egen læge vedrørende en patient med KOL og dennes værdier eller en patient med påvirket almen tilstand, som ikke har KOL. Denne kontakt er allerede etableret og fungerer i det daglige.

MRC (Medical Research Council)

MRC er en skala som bruges til at vurdere patientens grad af åndenød ved aktivitet og deltagelse i daglige gøremål. Tildeles som udgangspunkt alle patienter og besvares én gang ugentligt (kan udelades hvis det skønnes uoverskueligt eller uhensigtsmæssigt for den enkelte patient). I MRC-spørgeskemaet er indbygget følgende alarmer:

Links til DSAM om MRC

Klinisk vejledning MRC

CAT (COPD Assessment Test)

CAT er et spørgeskema, der afdækker hvordan KOL-sygdommen påvirker patientens velbefindende og hverdag. Tildeles som udgangspunkt alle patienter og besvares én gang ugentligt (kan udelades hvis det skønnes uoverskueligt eller uhensigtsmæssigt for den enkelte patient). I CAT-spørgeskemaet er indbygget følgende alarmer:

Links til lungemedicin.dk og information om CAT

CAT score skema
CAT vejledning

Ved behov for ændring af grænseværdier i forløbet

For nogle patienter vil der være behov for at vurdere grænseværdierne med henblik på justering ud fra patientens KOL. Det er en lægefaglig opgave at sætte og justere grænseværdier. Den praktiserende læge vil kunne blive kontakt af den monitoreringsvarlige sygeplejerske med henblik på en vurdering af, om alarmgrænser kan justeres hvis patienten følges i almen praksis.

Henvisning til subakut arteriepunktur

For patienter med uventet lav saturation er der mulighed for at henvise til subakut arteriepunktur og vurdering med henblik på ordination eller justering af nasal iltbehandling. Ved behov for justering af alarmgrænser for saturation skal dette fremgå af henvisningen.  Dette tilbydes via hospitalets lungeambulatorium indenfor to hverdage efter modtagelse af henvisning. Der sendes en sygehushenvisning hvori der i første felt, der kan skrives i, skal stå KOL TeleCare Nord. Henvisningen bør indeholde problemstilling, relevant information og telefonnummer på patient. Henvisningen visiteres på hospitalet af læge. 

Den kommunale monitoreringssygeplejerske kan selv kontakte hospitalet, når patienten følges for sin KOL på hospitalet.

Hospitalet sender efterfølgende epikrise med resultat, konklusion og evt. nye alarmgrænser samt orienterer kommunen via korrespondancemeddelelse mhp tilretning af evt. nye alarmgrænser.

Samarbejde

Telemedicin kan være med til at understøtte almen praksis opgave som tovholder for patienter med KOL. Almen praksis har via journalsystemets knapintegration adgang til sundhedsjournalen (sundhed.dk) og dermed til patienternes hjemmemålinger. Den praktiserende læge har ikke ansvar for at følge systematisk op på data. Data kan anvendes til at understøtte en behandling og et samarbejde med patienten, kommunen og hospitalet. 

Det er fortsat den praktiserende læge, som har behandleransvaret for patienten, når denne er i eget hjem og kontrolleres i almen praksis. Patienten skal derfor fortsat følge de aftalte kontroller i almen praksis herunder årskontrol.

I tilfælde af at patientens tilstand bliver dårligere grundet KOL kan den praktiserende læge kontakte hospitalet mhp at overtage den telemedicinske opfølgning. Der sendes henvisning hvori der i første felt, der kan skrives i, skal stå KOL TeleCare Nord. Henvisningen bør indeholde problemstilling, relevant information og telefonnummer på patient samt der skal stå at hospitalet bedes overtage ansvaret for opfølgning på data.

I tilfælde af hospitalet har monitoreringsopgaven og der aflæses andre værdier, end de lungerelaterede værdier, aktuelt saturation, som kræver yderligere vurdering, vil der fra hospitalet blive sendt information om dette til patienten, kommunen og den praktiserende læge med henblik på vurdering af værdierne hos den praktiserende læge. 

Links

KOL selvbehandlingsplan

Klinikeradgang til telemedicinske hjemmemålinger via sundhedsjournalen 

TeleCare Nord KOL patientfolder

ICPC

R95

Indholdsansvarlig

Anders Horst Petersen, a.horst@rn.dk, Telecare Nord og Praksiskonsulent Ninna Schultz Askou, ninnaschultz@gmail.com

NB.

Nord-KAPs forløbsbeskrivelser er vejledninger og ikke visitationsretningslinjer.

De skal bl.a. støtte praktiserende læger i udfærdigelsen af henvisninger og sikre bedre patientforløb.