Dysmenoré og mistanke om endometriose

Dysmenoré (smertefuld menstruation)

Primær dysmenoré

• Forekommer uden påviselig organisk patologi.
• Starter typisk i teenageårene kort efter menarche.
• Skyldes prostaglandinmedierede kontraktioner i myometriet.
• Responderer ofte godt på NSAID og hormonel behandling.

Sekundær dysmenoré

• Skyldes underliggende patologi, oftest endometriose eller adenomyose.
• Debuterer typisk senere, ofte i 20’erne eller 30’erne.
• Smerterne kan være progressive og ledsages af dyb dyspareuni, dysuri, dyskezi (smerter under afføring) og/eller infertilitet.
• Dårlig respons på standardbehandling (NSAID, p-piller) bør give mistanke om anden årsag.

Mistanke om endometriose

Mistanke om endometriose bør opstå ved:

• Sekundær dysmenoré med cyklisk karakter.
• Ineffektiv standardbehandling.
• Samtidige symptomer fra urinveje, tarm eller fertilitetsproblemer.

 

Udredning i almen praksis

Anamnese

Anamnesen er central og kan vække mistanke om endometriose, især ved følgende forhold:

• Cykliske smerter med relation til menstruationscyklus.
• Dyb dyspareuni, dysuri og dyskezi.
• Infertilitet. 
• Tidligere god symptomlindring ved brug af p-piller eller anden hormonel behandling.

Gynækologisk undersøgelse

Gynækologisk undersøgelse er ofte normal, særligt ved overfladisk peritoneal endometriose. Ved vaginal endometriose kan man ved inspektion af fornix posterior se blålige, puklede eller fibrøse læsioner.

Palpation bør fokusere på: 

• Ømhed og evt. faste, ømme udfyldninger i fornix posterior eller bag uterus.
• Nedsat mobilitet af uterus. 
• Udfyldninger lateralt i fossa ovarica (cyster). 
• Generel palpationsømhed i det lille bækken.

Behandling i almen praksis

Smertebehandling

• Førstelinjebehandling: Paracetamol og NSAID, særligt ved cykliske smerter og dysmenoré.

Hormonel behandling

• Kombinations-p-piller af 2. generation, anvendes ofte som førstevalg og ordineres hyppigt i et kontinuerligt regime (uden pause) med henblik på at inducere amenoré og reducere menstruationssmerter. Ved gennembrudsblødning anbefales en pause på 4 dage. 
• Det er muligt at ordinere p-piller af 3. eller 4. generation, eller præparater uden entydig generationsklassifikation, hvis der foreligger en særlig indikation. Eksempelvis kan p-piller komb. Cyproteronacetat/Ethinylestradiol (fx Vreya®) anvendes på grund af sin antiandrogen effekt ved acne og/eller hirsutisme, mens komb. Estetrol/Drospirenon(fx Drovelis®) kan være et valg ved udtalte bivirkninger ved andre præparater. Dette bør ske under nøje vurdering af patientens individuelle risikofaktorer. 
  Det er vigtigt at informere patienten om, at der er stor risiko for symptomrecidiv efter seponering. 
• En anden effektiv mulighed er gestagenspiraler (fx Mirena®), som virker lokalt i uterus og har dokumenteret effekt på både blødningsforstyrrelser og cykliske smerter. 
• Peroralt gestagen (f.ex Desogestrel eller Drospirenon) kan anvendes som alternativ, især hos kvinder >35 år eller hvis østrogen er kontraindiceret. Ofte kræver det højere doser for at opnå ønsket effekt, hvilket kan medføre flere bivirkninger.

Yderligere hormonelle alternativer

• Depotgestagen (Depo-Provera®), som gives intramuskulært hver 12. uge. Det er effektivt til at inducere amenoré, men kan give længerevarende menstruationsophør og forsinket 
  fertilitetsretur. 
• Gestagenimplantat (p-stav, fx Nexplanon®) er en subkutan metode med virkning i op til tre år.
   
  Det kan reducere blødning og smerter, men uregelmæssige blødninger og humørbivirkninger kan forekomme. 
  Hos perimenopausale kvinder med kendt endometriose og klimakterielle gener anbefales et kontinuerligt kombinationsbehandling med østrogen og gestagen . Behandling med ren østrogen bør undgås – også ved tidligere hysterektomi – på grund af risiko for reaktivering af endometriose og potentiel malign transformation af restvæv.
  Som et vigtigt supplement bør patienten tilrådes fysisk aktivitet og fysioterapi, især ved fund af bækkenbundsmyoser, som ofte optræder sekundært til kroniske smerter ved endometriose.  

Bemærkning

Fysisk aktivitet og fysioterapi, især ved bækkenbundsmyoser

Bemærkning

Kvinder med kendt endometriose eller dysmenoré kan som hovedregel fortsætte behandling med kombinations-p-piller i kontinuert regime, også efter 35–40-års-alderen og indtil menopause, såfremt der ikke foreligger væsentlige risikofaktorer – herunder tidligere tromboembolisk sygdom, rygning, hypertension, migræne med aura eller anden relevant komorbiditet.

Ved øget risikoprofil bør man overveje skift til gestagenbaseret behandling (fx gestagenspiral, peroralt gestagen eller depotpræparater), som har en mere fordelagtig risikoprofil hos ældre kvinder. 

Henvisning 

Ved mistanke om endometriose, både overfladisk og dyb, kan henvisning fra almen praksis ske til enten en praktiserende speciallæge i gynækologi eller en gynækologisk afdeling.
Hvis der er stærk mistanke om dyb infiltrerende endometriose (DIE), hvor der kan blive behov for MR-skanning og eventuel operation – henvises direkte til en gynækologisk sygehusafdeling fremfor til en praktiserende speciallæge.

Henvisning bør overvejes ved følgende situationer:

• Vedvarende symptomer trods 6–8 måneders hormonel behandling 
• Objektive fund ved gynækologisk undersøgelse, som giver mistanke om underliggende patologi 
• Klinisk mistanke om DIE, herunder ved symptomer relateret til blære eller tarm. 
• Tidligere diagnosticeret eller formodet svær endometriose, hvor der er behov for opfølgning eller revurdering. 
• Mistanke om ekstraperitoneal endometriose, fx med lokalisation til lunger, bugvæg eller lyske.

Henvisningen bør indeholde

• Symptomer og varighed
• Tidligere behandlinger og operationer
• Aktuel medicin
• Eventuel graviditetsønske
• Objektive fund

Forløb i specialistregi

Regions Nordjyllands specialiserede endometrioseklinik er integreret i Ambulatorium for Kvindesygdomme på Regionshospital Nordjylland i Hjørring.

Patienter med mistanke om eller behov for behandling af DIE – herunder kirurgisk intervention, organinvolvering eller multidisciplinær vurdering – viderehenvises til Endometrioseklinikken på Aarhus Universitetshospital, Skejby. 

Denne model sikrer, at patienter i Nordjylland kan få en grundig, lokal udredning og behandling i første omgang, med mulighed for viderehenvisning til højtspecialiseret center, når det er nødvendigt. I Danmark findes der to højtspecialiserede centre for behandling af avanceret endometriose: 

• Rigshospitalet (Region Øst) 
• Aarhus Universitetshospital, Skejby (Region Midt/Vest) 

Diagnostik

• Ultralydsscanning kan påvise endometriomer i ovarier og evt. større områder med dyb infiltrerende endometriose (DIE) bag uterus, i septum rektovaginale, i blæren og tarmvæggen, men ikke overfladisk peritoneal endometriose. 
• MR-skanning benyttes til vurdering af udbredelse af DIE, specielt i tarm før operation og bør primært foretages på specialafdelinger af trænede radiologer. 
• Laparoskopi med biopsi kan endeligt af- eller bekræfte diagnosen. Behandling i specialistregi. 

Behandling i specialistregi

Behandlingen af endometriose i specialistregi tager udgangspunkt i at reducere smerter, hæmme sygdomsaktivitet og inducere amenoré, hvor det er relevant. Valg af behandling afhænger af patientens symptomer, alder, fertilitetsønske samt tidligere behandlingserfaring og -effekt. Ofte vil en kombination af medicinsk, kirurgisk og tværfaglig indsats være nødvendig for at sikre optimal symptomkontrol og livskvalitet.

Medicinsk behandling

Målet med medicinsk behandling er primært at reducere smerter og hæmme aktiviteten i endometriosevævet ved at undertrykke østrogenpåvirkning. Behandlingen øger dog ikke fertilitetsraten og tilpasses individuelt. 

Smertebehandling indgår som en central del og bør skræddersys efter smertetype. Ved mere komplekse eller kronificerede smertebilleder, herunder neuropatiske smerter og central sensibilisering, kan adjuvante midler som Gabapentin eller tricykliske antidepressiva (f.eks. Amitriptylin) overvejes, ofte i samarbejde med en smerteklinik. 

Kombinations-p-piller i et kontinuert regime, gestagenspiral (fx Mirena®) og perorale gestagener anvendes som primær behandling. 

Ved utilstrækkelig effekt af monoterapi eller komplekse symptombilleder kan kombinationer af hormonelle behandlinger overvejes. Dette hører til det højt specialiserede behandlingsregi og kræver individuel vurdering samt tæt opfølgning.

Eksempler på kombinationsbehandlinger: 

• Gestagenspiral + minipiller
• Gestagenspiral + kombinations-p-piller
• Kombinations-p-piller + peroralt gestagen

GnRH-agonister og -antagonister anvendes også i det højt specialiserede regi. De inducerer en reversibel hypoøstrogen tilstand, som medfører blødningsstop og symptomlindring. 

Kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling overvejes ved utilstrækkelig effekt af medicinsk behandling, ved store endometriomer, ved dyb infiltrerende endometriose (DIE) med affektion af fx blære eller tarm, eller ved fertilitetsønske. Operation kan desuden være nødvendig ved behov for diagnostisk afklaring eller ved mistanke om malignitet.

Fertilitet og graviditetsønske

Kvinder med endometriose har nedsat fertilitet. 

• Sædanalyse af partner bør overvejes tidligt ved kendt endometriose 
• Kirurgisk fjernelse af mild endometriose kan forbedre chancen for graviditet 
• Ved svær endometriose er effekten mere usikker 
• Hvis graviditet ikke opnås inden for 6 måneder, bør kvinden henvises til fertilitetsbehandling. 
• Patienter med kendt infiltrerende endometriose, eller med svær dysmenoré, bør ved fertilitetsønske henvises direkte til fertilitetsbehandling. Dette for at undgå unødig forværring af symptomer og længere perioder uden hormonel behandling, hvor chancen for graviditet samtidig er begrænset.

Kontrol og langtidsopfølgning 

Endometriose er en kronisk sygdom. Patienter bør informeres om: 

• Risiko for recidiv, især efter graviditet eller behandlingsophør. 
• Behov for tidlig kontakt ved symptomforværring.
• Ved behov for hormonel substitutionsbehandling i klimakteriet bør kontinuerligt kombinationsbehandling anvendes.

Yderligere information

• DSOG – Gynækologiske vejledninger: Endometriose
• Dysmenoré på Lægehåndbogen
• Endometriose på Lægehåndbogen

Indholdsansvarlige

Praksiskonsulent gynækologi og obstetrik, Andreas K. Toft, andreas.k.toft@gmail.com  og Christian Larsen, christian.larsen@dadlnet.dk

Overlæge ved Regionshospital Nordjylland, Olena Donchulyesko