Menopausal hormonterapi (MHT): Hormonbehandling til kvinder med gener i overgangsalderen

Indledning

Definitioner:

Menopausen beskriver den periode, hvor ovarierne ophører med at modne follikler, ovulere og producere østradiol. Menopausen er pr. definition 1 år efter sidste menstruation (SM). Gennemsnitsalderen for menopause er 51 år.

Præmenopause: Fra menarchen til ovariefunktionen begynder at aftage. Ofte en periode med regelmæssige menstruationer.

Perimenopausen: Periode med aftagende ovariefunktion som varer frem til 1 år efter SM. Ofte uregelmæssigt blødningsmønster, begyndende østrogenmangelsymptomer, evt. stigende gonadotropiner (LH og FSH).

Postmenopausen: Fra > 1 år efter SM. Lav østradiol, forhøjede gonadotropiner, samt svingende og efterhånden aftagende østrogenmangelsymptomer.

Præterm menopause (POI): Menopause <40 år. Tilstanden behandles ikke i denne forløbsbeskrivelse. Ved mistanke om POI bør kvinden henvises.

Udredning i almen praksis

Symptomer:

• Hede- og svedeture.
• Søvnbesvær (både indsovningsbesvær og hyppige opvågninger).
• Brainfog/ hjernetåge, hovedpine, svimmelhed, humørsvingninger, depression, indre uro.
• Muskel/ledsmerter (især ømhed i hånd - og fodled om morgenen).
• Nedsat libido.
• Vaginal tørhed og dyspareuni pga. atrofiske slimhinder.

Symptomerne er typisk mest fremtrædende i perimenopausen og de første år efter menopausen. Følger af slimhindeatrofien er typisk vedvarende og tiltagende til de eventuelt behandles. Ca. 1/3 oplever ingen gener i menopausen, 1/3 oplever lette gener, og 1/3 oplever moderate/svære gener som påvirker livskvaliteten i en grad som indicerer behandling.

Udredning:

Det er vigtigt med en helhedsorienteret vurdering. Udredning og behandling tilpasses individuelt efter symptombillede, personlige ønsker og risikoprofil.

• Østrogenmangel symptomer er primært en klinisk diagnose baseret på patientens gener.
• Beskrivelse af symptomer, gerne vha. Menopause Rating Scale
• Anamnese mht. hjertekarsygdom, VTE og trombofili, c.mamma, c.ovarii, c.endometrii og leversygdom.
• Afklaring af risikoprofil for hjertekarsygdom (BMI, BT, kolesteroltal på indikation, KRAM faktorer) og hormonfølsom sygdom.
• GU overvejes, især ved vaginale gener mhp. om der er atrofiske slimhinder eller anden hud-/slimhindesygdom, samt fibromer.

Østrogenmangelsymptomer kan forveksles med andre tilstande eks. stress, livsforandringer, stofskiftesygdom og graviditet. Det kan desuden være sværere at afgøre hos hormonspiralbrugere pga. amenoré. Ved tvivl kan suppleres med:

• Biokemi (s-østradiol (<75pmol/L), FSH (>40IU/L), LH (>25IU/L), TSH og prolaktin).
  () angiver postmenopausale niveauer.
• “Østrogen test” kan forsøges ved fortsat tvivl mhp. at afklare om generne skyldes østrogenmangel: Der gives østradiol i fysiologisk dosis (eks. Vivelle Dot 100 µg/ Kliogest 2 mg/ Divigel 2mg), i 1-3 mdr . Oftest effekt indenfor få uger.
• U-Hcg ved mistanke om tidlig menopause

Behandling i almen praksis

Nonhormonelle behandlingsmuligheder:

Alle kvinder kan anbefales at starte eller supplere med livsstilsintervention.

• Motion; både konditionstræning og styrketræning har effekt.
• God søvnhygiejne (faste søvnrutiner, ingen skærm, koldt roligt soverum).
• Undgå provokerende faktorer: koffein, alkohol, stærk mad og rygning.
• Kosttilskud/naturmedicin med fytoøstrogener (fermenteret rødkløver og soyapræparater) kan afprøves.

Hormonelle behandlingsmuligheder

Indikationer:

Moderate - svære klimakterielle gener, som ikke lindres tilstrækkeligt af nonhormonelle tiltag.

Kan opstartes hvis patienten er i ”Det terapeutiske vindue”, dvs.:

 

Generelt kan hormonbehandling givet på rette indikation, på rette måde og uden direkte kontraindikationer, forbedre livskvaliteten uden øget morbiditet eller mortalitet.

Kontraindikationer:

• Aktuel/tidligere østrogenfølsom cancer (mamma, endometrie, ovarie).
• Hjertekarsygdom herunder svær aterosklerose, apopleksi og venøs tromboemboli.
• Svær familiær disposition til ovenstående.
• Trombofili og akut/kronisk leversygdom.

Følgende kontraindicerer ikke MHT: Migræne, velbehandlet hypertension eller diabetes.

Behandlingsprincipper:

MHT gives efter princippet “Lavest mulig dosis med tilstrækkelig effekt, i kortest mulig tid”.

Kvinder uden uterus og uden endometriose behandles med kontinuert transdermal østradiol monoterapi.

Kvinder med uterus suppleres med gestagentilskud som endometrieprotektion (se flowchart).

 

*Dette pga. risiko for reaktivering af endometriose under østrogenmonoterapi.

Nedenfor er angivet muligheder for hvordan hhv. østrogen og gestagen kan gives som del af MHT behandling:

Opfølgning og seponering

• Kontrol efter 3 mdr. mhp. vurdering af effekt og evt. justering af dosis og/eller præparat, samt kontrol af BT.
• Kontrol årligt mhp. justering og vurdering af indikation for fortsat behandling, idet østrogenbehovet reduceres over tid. BT og KRAM faktorer kan indgå i kontrollen.
• Behandlingsvarighed vurderes individuelt. Kvinden kan behandles så længe der er uacceptable østrogenmangelsymptomer der påvirker livskvaliteten, men på den anden side ikke behandles med MHT længere end nødvendigt.
  Behandlingsindikation bør genovervejes ved MHT behandling > 5 år, og ved fortsat behandling bør dette ske efter grundig information om de øgede risici (særligt c.mamma) ved langvarig behandling. 
• MHT bør sjældent ordineres og startes efter 65 årsalderen, men der er ikke nogen absolut grænse for hvor længe en pågående MHT kan fortsætte.
• Lokalt vaginalt østrogen kan anvendes livslangt uden risici.
• Seponering af MHT anbefales at foregå ved gradvis nedtrapning over måneder - år.

Henvisning

Kriterier for henvisning

• Utilstrækkelig symptomlindring på ovenstående standard behandling.
• Kontraindikationer for MHT mhp. henvisning til grundig vejledning i fordele/risici ved MHT og alternative behandlingstiltag.
• Kvinder hvor nedsat libido vurderes at være et væsentligt element i de klimakterielle gener, og hvor relevant behandling med MHT er uden tilstrækkelig effekt herpå.
• Postmenopausal blødning under MHT uden forklaring bør udredes ved gynækolog for at udelukke malignitet.

Korrespondancebrev til gynækologisk speciallæge eller gynækologisk afdeling 

Ved behov for hjælp og rådgivning angående behandling kan der sendes korrespondance til gynækologisk afdeling eller praktiserende gynækolog.

Links

• Menopause Rating Scale
• NICE guideline (nice.org.uk)

ICPC

Følg linket for at se forløbsbeskrivelser, artikler i Lægehåndbogen og sundhedstilbud med samme ICPC-kodning:

• X11 Klimakteriel(t) symptom/klage

Indholdsansvarlige

Praksiskonsulent gynækologi og obstetrik, Andreas K. Toft, andreas.k.toft@gmail.com

Afdelingslæge Aalborg universitetshospital – Mette Høltzermann
Praktiserende speciallæge i gynækologi – Morten Ring