Patientsikkerhed og beskæring af ligtorn

Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor der pådrages patienten en læsion under beskæring af en ligtorn. Der skete mild skade.

Case
Ved beskæring af ligtorn/hornlag distalt, mediale neglefals, 2. digitus, dexter. pes, forekom en refleksreaktion hvor patienten bevæger tåen/foden, som forårsager læsion samtidigt med at ligtornen ( som sidder lidt dybt) fjernes. Skyllet med saltvand og påsat steril forbinding. Jeg tilser patientens sandaler, som er "flere år gamle, men hun går så godt i dem". Der, hvor tåen belaster i sandalens bund, når patienten sætter af i gangafvikling, er der absolut intet aflastende tilbage, så bunden er stenhård. Jeg anbefaler patienten at købe en bedre type sandal, ved at uddybe nødvendigheden af blødt afsæt, som forebyggelse af tryk (hud mod negl) i afsæt. Patienten lovede at købe nye sandaler. Patienten har ok trofik og vil sandsynligvis ikke få mèn heraf med mindre, patienten vedbliver at bruge de gamle sandaler.

Læring
Være opmærksom ved beskæring af ligtorn, som sidder dybt. Evt. forberede patienten, så hun er opmærksom på at sidde stille og koncentrere sig. Holde et fast greb om foden. 

UTH teamet takker for rapportering af denne utilsigtede hændelse. Læring fra hændelsen gives hermed videre.

Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk

På forhånd tak for jeres input.

Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk
og regional risikomanager, Mette Hundsholt, m.hundsholt@rn.dk, udviklingskonsulent