Patientsikkerhed og brug af neglekniv
UTH i fodterapipraksis
Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor der skæres for dybt med en neglekniv med en blødende neglefals til følge. Der skete mild skade.
Case
Jeg kom for langt ned i neglefalsen med en neglekniv og lavede en revne som blødte. Skyllede det med klorhexidin 0,05, pålagt Revamil og steril mesoft og forbandt den med tubegaze, fixerede den med mefix.
Patienten kunne efter ca. 20 min mærke, at det gjorde ondt og hun sov dårligt om natten pga. tåen. Patienten er sygeplejerske og behandlede den selv med sæbevand og diverse. Hun er endt med penicillin. Hun kontaktede mig ikke dagen efter, da hun skulle på ferie i weekenden, hvor hun har haft det rigtig træls.
Læring
Prøve ikke at gå for langt ned i neglefalsen med neglekniven.
UTH teamet takker for rapportering af denne utilsigtede hændelse. Læring fra hændelsen gives hermed videre.
Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk
På forhånd tak for jeres input.
Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk
og regional risikomanager, Mette Hundsholt, m.hundsholt@rn.dk, udviklingskonsulent