Patientsikkerhed og fodbehandling af storetå
UTH i fodterapipraksis
Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor patientens refleksbevægelse bevirker skalpellæsion på storetå. Der skete mild skade.
Case
Under fodbehandling forekommer en refleksbevægelse i venstre fods storetå, hvorved skalpellen helt uforvarende lavede en læsion, da tåens mediale neglefals lige var ud for den. Læsion skyllet med saltvand og påført steril forbinding.
Da patienten har dårlig trofik, kan det have en negativ konsekvens uden nogen videre tilsyn. Tilsyn sker på klinikken indenfor 3 dage.
Læring
Svært at forebygge, da den pludselige bevægelse i storetåen ved berøring kom som en refleks, men i fremtiden vil der kun blive benyttet sonde ved oprensning af negle på patienten.
UTH teamet takker for rapportering af denne utilsigtede hændelse. Læring fra hændelsen gives hermed videre.
Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk
På forhånd tak for jeres input.
Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk
og regional risikomanager, Mette Hundsholt, m.hundsholt@rn.dk, udviklingskonsulent