Patientsikkerhed og oprensning af neglefals
UTH i fodterapipraksis
Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor patienten flytter foden i forbindelse med oprensning af neglefals - med overfladisk kapillærlæsion til følge. Der skete mild skade.
Case
Påført kapillærlæsion på 3. tå højre fods indvendige side s.v.t. ml. led tå pga. pludselig bevægelse af patient under oprensning af neglefals. Der er opmærksom på sårheling p.g.a diabetes. Har et fodsår i forvejen på samme fod der tilses af sårsygeplejeske samt af DM ambulatorium.
Læring
Kan ikke forebygges da pludselig ryk ikke kan forudses, men man kan holde fast om foden med et fast greb.
UTH teamet takker for rapportering af denne utilsigtede hændelse. Læring fra hændelsen gives hermed videre.
Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk
På forhånd tak for jeres input.
Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk
og regional risikomanager, Mette Hundsholt, m.hundsholt@rn.dk, udviklingskonsulent