Patientsikkerhed og dårligt kredsløb

Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor der sker skade på en tynd hud efter slibning. Der skete mild skade.

Case
Patienten har meget dårligt kredsløb og fødderne, især tæerne er meget ømme. Patienten trækker fødderne til sig, lige så snart jeg rører dem. Ved slibning af negl på venstre fods 4. tå bliver huden ved den ene neglefals tynd/lyserød, fordi patienten flytter reflektorisk foden. Den tynde hud er påsat beskyttende steril melolin gaze , sat fast med mefix. Eftersyn om 2 dage, da patienten har meget dårlig trofik.

Læring
Meget svært p. g. a. trofisk dårlige forhold. Vil måske undgå at slibe negle ved fremtidige behandlinger. Kan evt slibe med en almindelig neglefil for at gøre kanten på neglen blød.

Faglig opdateret: 13.05.2019

UTH teamet takker for rapportering af denne utilsigtede hændelse. Læring fra hændelsen gives hermed videre.

Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk

På forhånd tak for jeres input.

Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk
og regional risikomanager, Mette Hundsholt, m.hundsholt@rn.dk, udviklingskonsulent