Patientsikkerhed og behandling på plejehjem

Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor en patient i aflastning på et plejehjem behandles af en fremmed fodterapeut med skade på storetå til følge. Der skete mild skade. 

Case
Patienten har været indlagt til aflastning på Plejehjem og her har hun fået ordnet sine tånegle af anden fodterapeut. Vedkommende har påført en læsion på højre storetås indvendige side medførende smerter samt gullig betændelse. Patienten har fortalt vedkommende, at hun ikke måtte klippe neglene ned i siden, men dette er ikke blevet efterfulgt, og der er derfor sket skade på vævet. Patienten har dårlig kredsløb og Reumatisk gigt. Desuden er kredsløbet meget ringe, og der er dårligt immunforsvar. Risiko for yderligere infektion i fod.

Læring
Medgive patienter som skal i aflastning en besked til anden behandler om den sædvanlige behandling. Snakke med plejehjem om, at ”fremmede” behandlere får den nødvendige besked. Fremmede behandlere bør være opmærksom på evt fare og risisi ved den planlagte behandling. 

UTH teamet takker for rapportering af denne utilsigtede hændelse. Læring fra hændelsen gives hermed videre.

Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk

På forhånd tak for jeres input.

Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk