Patientsikkerhed og mislykket tværfagligt samarbejde

Følgende artikel omhandler manglende tværfagligt samarbejde omkring en håndlavet sko med sår på en diabetisk fod til følge. Der skete moderat skade. 

Case
Patienten er diabetes patient og har fået håndlavet sko fra Sahwa, da patientens ene ben er længere end det andet. Den venstre sko er dog ikke god, da den løfter hele forfoden så forkert, at der kommer sår svt. caput af 5. metatars sinister pes. Det er et stort og dybt sår. Sygeplejersker har set det, men der sker ikke så meget i sagen. Sygehuset er dog ind over og skal have møde med patient og Sahwa. Det kan få store konsekvenser for patienten, hvis der ikke bliver gjort noget. Sygeplejersken siger, at der ikke skal aflastes som vi ellers havde gjort, hun mener det var bedre det var i sålen, men vi havde lavet aflastningen som midlertidig løsning og det blev bedre. Efter sidste behandling ville patienten ikke have en ny aflastning, da sygeplejersken havde sagt det ikke var nødvendig. Der er tydelige spor af, at patienten ikke har gået med aflastning denne gang. Hvis der ikke bliver handlet rigtigt på hændelsen, så kan det ende med, at patienten skal have fjernet noget af foden.

Læring
Bedre kommunikation tværfagligt.

UTH teamet takker for rapportering af denne utilsigtede hændelse. Læring fra hændelsen gives hermed videre.

Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk

På forhånd tak for jeres input.

Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk