Patientsikkerhed og håndsyede sko
UTH læringsartikel
(ikke en hændelse som er sket hos fodterapeuten, men som er observeret hos denne)
Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor patienten får tryksår af håndsyede sko. Der skete moderat skade.
Case
Patienten henvender sig i vores klinik med tryksår, som har udviklet sig på 10 dage. Trykket er kommet fra håndsyede sko. Jeg renser og beskærer såret så meget som muligt.
Jeg anbefalede patienten at tage kontakt til sårambulatorie i Aalborg. Ved kontakt med sårambulatorie får patienten en hælstøvle og renset såret og ny forbinding. De overtager plejen af såret.
Læring
Bedre håndsyede sko og opfølgning fra håndskomager.
UTH teamet takker for rapportering af denne utilsigtede hændelse. Læring fra hændelsen gives hermed videre.
Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk
På forhånd tak for jeres input.
Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk
og regional risikomanager, Mette Hundsholt, m.hundsholt@rn.dk, udviklingskonsulent