Patientsikkerhed og beskæring af keratose
UTH læringsartikel
Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor kniven glider under beskæring af en keratose med læsion til følge. Der skete mild skade.
Case
Patienten har arvelige hyperkeratose, og de er hårde og glasagtige at beskære. Min kniv glider af keratosen, og jeg laver en læsion ved siden af keratosen. Patienten er sund og rask trods alder, men det kan godt gøre ondt et par dage. Jeg følger pt med eftersyn
Læring
Kunne evt. slibe keratosen først og vurdere, om der kan slibes med et bord så beskæringen kan undgås.
UTH teamet takker for rapportering af denne utilsigtede hændelse. Læring fra hændelsen gives hermed videre.
Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk
På forhånd tak for jeres input.
Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk
og regional risikomanager, Mette Hundsholt, m.hundsholt@rn.dk, udviklingskonsulent