Patientsikkerhed og oprensning

Følgende artikel omhandler en hændelse hvor en patient efter ønsket oprensning af storetå påføres et kapillærbrist. Der opstår betændelse i tåen.

Case
Patient ønsker at få klippet højre storetå godt kort ellers generer den 2. tåen. Ved oprensning af venstre storetå findes der en neglesplit, som fjernes med et lille kapillærbrist til følge. Patienten ønsker ikke forbinding, men bliver fortalt, at han skal henvende sig, hvis der opstår gener. Tre dage senere ringer hustru for at aflyse patientens kommende tider da patienten havde ondt dagen efter han havde været til behandling og der var opstået betændelse i en tå. Hustruen tilbydes at patienten må komme til kontrol hos kollega i klinikken med det samme, men dette afvises. Fodterapeut har derfor ikke haft mulighed for at se omfanget af betændelsen.

Læring
Rapportøren har selv flg. læringstiltag: Altid lægge steril forbinding, selv om patient afviser det. Desuden være mere vedholdende i vejledningen om, at patienten skal henvende sig ved de mindste gener eller komplikationer.

Faglig opdateret: 21.01.2021

UTH teamet takker for rapportering af denne utilsigtede hændelse. Læring fra hændelsen gives hermed videre.

Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk

På forhånd tak for jeres input.

Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk