UTH i fysioterapipraksis 21
Patientsikkerhed og for lille kørestol
Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor en patient efter forflytning med lift til en erstatningskørestol glider ud af stolen. Hændelsen sker fordi stolen er for lav. Der skete ingen skade.
Case
Patienten skulle liftes i ny kørestol, da den vante var indstillet forkert/i stykker. Plejen lifter patienter over i den nye kørestol som er for lav. Patienten glider langsomt ned på gulvet. Liftes op fra gulv til seng. Hændelsen fandt sted i borgerens eget hjem- et plejehjem. Der skete ingen skade, dog blev patienten en smule forskrækket.
Læring
Vurdere om erstatningskørestol er egnet både i højde og bredde inden forflytning. Evt. lade patienten sidde i liften i stolen efter forflytningen stykke tid for at vurdere, om han falder ud.
UTH teamet takker for rapportering af denne utilsigtede hændelse. Læring fra hændelsen gives hermed videre.
Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk
På forhånd tak for jeres input.
Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk
og regional risikomanager, Mette Hundsholt, m.hundsholt@rn.dk