UTH i fysioterapipraksis 25
Patientsikkerhed og fald på stepbænk
Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor en patient under træning på stepbænk falder bagover og slår balle og hoved. Der skete mild skade.
Case
Træning på balancehold, hvor patienten skulle over en stepbænk på niveau 2, hvorefter hun bliver svimmel og falder og lander på balderegionen og hovedet ind i en radiator. Smerter på bløddele, hvor hun lander på balderegionen samt rødme/hævelse i hovedbunden - dog ingen blødning. Patienten er ikke svimmel, har ikke kvalme, eller dobbeltsyn efterfølgende.
Læring
Inden igangsætning af en aktivitet, som indeholder balanceelementer er det vigtigt at teste patientens balance, og således afpasse aktiviteten og evt. behov for hjælpemidler hertil.
Der var allerede taget forholdsregler inden træning, hvor stepbænken stod. Så vidt muligt var det væk fra genstande, man kan ramme ind i. Derudover var der en ekstra mand inde og hjælpe for at øge sikkerheden.
UTH teamet takker for rapportering af denne utilsigtede hændelse. Læring fra hændelsen gives hermed videre.
Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk
På forhånd tak for jeres input.
Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk
og regional risikomanager, Mette Hundsholt, m.hundsholt@rn.dk