UTH i fysioterapipraksis 3

Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor en patient på eget initiativ og inden der er sagt ”go” starter på en forhindringsbane med fald ned på knæene til følge. 

Case
Mens undertegnede(terapeut) satte forhindringsbane op bestående af to måtter der var lagt dobbelt og en stepbænk, begyndte patienten på egen initiativ at gå hen imod måtten, mens hun prøver at fortælle en historie. Da patienten i forvejen har svært ved at multitaske og rette opmærksomhed på det hun laver, førte dette til at hendes højre fod sad fast i den dobbeltlagte måtte. Herefter faldt hun og landede på begge knæ. 
Efterfølgende havde hun svært ved at komme op at stå fra knæstående, både fordi hun var forskrækket over uheldet og fordi hun var bange, da hun også var faldet derhjemme dagen inden. Efter hjælp fra to terapeuter kom patienten op at sidde en stol. Patienten blev lidt øm i begge knæ.

Læring
Tydeligere instruktioner fra terapeut om at patient skal blive stående til information om ”go” gives. Forsat balancetræning med fokus på gangfunktion og steady state balance. Sikre sig via balancetest, at patienten er klar til den påtænkte bane – ellers reducere i sværhedsgraden. 

UTH teamet takker for rapportering af denne utilsigtede hændelse. Læring fra hændelsen gives hermed videre.

Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk

På forhånd tak for jeres input.

Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk
og regional risikomanager, Mette Hundsholt, m.hundsholt@rn.dk