UTH i fysioterapipraksis 8

Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor en patient får et blackout under holdtræning. Patienten pådrager sig mindre hudafskrabning på albuen. Der er tale om en mild skade. 

Case

Under holdtræning med andre med samme diagnose (Parkinson) bliver patienten meget forpustet og støtter sig til ophængt stativ med yogamåtter på. Kort tid efter får patienten et blackout og falder til jorden. Patienten kommer til sig selv hurtigt og bliver hjulpet op i en stol og får et glas vand. Patienten bliver forhørt om tilstand og observeret i 5 minutter, hvor der ikke er noget alarmerende at se eller føle for patienten. Patienten har fået en hudafskrabning på albuen, men har ellers ikke slået sig. Der gives et plaster på og patienten fuldender træningen de næste 50 minutter uden nogen tilfælde. Det er anbefalet at snakke med egen læge om episoden og tage kontakt til egen læge, hvis der i følgende dage er utilpashed at spore. Patienten mener selv, at han har givet den lidt for meget gas. 

Læring

Have øget fokus på ikke at overgøre det i træningen for patienten. Evt. bruge Borgs skala eller lign., så patienten har en fornemmelse af, hvor langt han kan presse sig selv. Have BT-apparat i klinikken således, at der hurtigt kan taget et BT og at pulsen kan måles. Dette også med henblik på om det er tilrådeligt, at patienten fortsætter træningen.

UTH teamet takker for rapportering af denne utilsigtede hændelse. Læring fra hændelsen gives hermed videre.

Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk

På forhånd tak for jeres input.

Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk
og regional risikomanager, Mette Hundsholt, m.hundsholt@rn.dk