Patientsikkerhed og blackout

Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor patienten får et blackout på baggrund af noget af den medicin, som patienten får. Der skete moderat skade. 

Case
Efter behandling sætter patienten sig op på briksen og sidder stabilt. Men da jeg rækker ud efter hendes briller, ser jeg, at hun falder ned. Hun lander hårdt på gulvet med højre side af hovedet og højre knæ først. Efter hun er blevet hjulpet op på briksen ses en stor bule i højre side af patientens pande og under patelle på højre side, samt en blodansamling på højre hånd.
Patienten er meget dårlig og utilpas. Hun fortæller, at hun fik et black-out, og at det ikke er første gang. Patientens mand hentes til behandlingsrummet og de opfordres til at opsøge læge og sandsynligvis efterfølgende sygehuset. Patienten hjælpes ud i bil, og de kører til egen læge.
Patienten slog sit hoved kraftigt og fik en hjernerystelse. Dette medførte flere uger i sengen bag nedrullede gardiner. Derudover er der nu smerter/ømhed i patientens knæ.

Læring
Efterfølgende har patienten fortalt, at der er blevet kigget på hendes medicin, og at hun er blevet frataget en pille som var årsag til, at hun fik blackouts. Skulle der gøres noget for at forhindre, at det samme kan ske i fremtiden, må det være at stille uddybende spørgsmål i anamnese for at opdage folk med tendens til blackouts; få spurgt ind til medicinforbrug og typer af medicin. Derefter være meget opmærksom på patientens færden i klinikken. Måske kunne man argumenterer for, at denne hændelse kunne have været undgået, hvis der tidligere var blevet kigget på patientens medicin.

Indholdsansvarlig

Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk