Patientsikkerhed og fald på gulv

Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor patienten falder under gangtræning med mindre skade på knæ og pande til følge. Der skete mild skade. 

Case
Patienten ønskede at træne selvstændig gangfunktion vha. albuestok som eneste hjælpemiddel, hvilket han angav at være vant til. Undertegnede er nyansat i virksomheden og har derfor ikke indgående kendskab til patientens funktionelle kapacitet. Efter ca. 3 meters gang mistede patienten balancen mod venstre side, hvor han har kraftigt nedsat funktionsevne og derfor ikke kunne reagere. Jeg befandt mig i øjeblikket kortvarigt bag patienten og kunne derfor heller intet gøre.
Patienten ramte gulvet med højre knæ og venstre side af panden. Vedkommende var omtumlet et øjeblik, men efter lidt vand at drikke angav han, at have det fint, bortset fra lidt ondt i knæet. Patienten pådrog sig mindre kontusion på højre knæ og venstre side af panden efter kontakt med gulvet. Det er uklart på nuværende tidspunkt, om patienten kommer til at mærke nogen mén. Knæet vurderedes efter faldet til at være strukturelt stabilt.

Læring
Vigtigheden af at journalisere og læse journalen inden man påbegynder behandling af en ukendt patient, kan ikke betones nok. Via journalen får man status på patientens funktionelle niveau og kan herefter sætte det rette niveau i sin behandling. 

Indholdsansvarlig

Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk