Patientsikkerhed og fald på trappe

Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor en patient falder på en trappe i forbindelse med at ville give plads til en modgående og hilse på vedkommende. Der skete mild skade. 

Case
Borgeren er efter endt træning på vej op ad trappe. Person på vej ned ad trappe. Borgeren slipper gelænderet og går til side. Kigger op og hilser på personen oppe på trappen. Mister balancen og falder 5 trin ned. Falder på venstre skulder og slår brillen skæv. Får en lille hudafskrabning, hvor brillestangen rammer i ansigtet. Patienten er vågen og klar efter hændelsen. Lille hudafskrabning i venstre side af ansigtet. En smule øm i venstre skulder.

Læring
Sætte et ekstra gelænder op, så der er gelænder i begge sider af trappen således, at patienterne kan passere hinanden sikkert op og ned ad trappen. Derudover generel balancetræning.

Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk

På forhånd tak for jeres input.

Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk
og regional risikomanager, Mette Hundsholt, m.hundsholt@rn.dk