UTH i fysioterapipraksis 1 - Patientsikkerhed og træningsredskaber
Patientsikkerhed og træningsredskaber.
Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor en patient triller baglæns efter at have justeret en trisse, hvor håndtaget ryger af. Der skete mild skade.
Case
Ældre herre, som skal indstille en trisse. Trissen er helt nede i gulvhøjde, og han skal have den op. Han er hugsiddende og hiver i det ene håndtag. Af ukendt årsag ryger håndtaget af, selvom den er fastgjort med karabinhage. Der ses ingen tegn på ødelagt træningsudstyr. Patienten mister balancen og triller baglæns, ruller på ryggen og slår højre albue og hoved ned i gulvet. Patienten er alene ved træningsudstyret, som han plejer, der er andre inde i træningslokalet samtidigt - patienter og terapeuter. Pt. får et lille sår på sin højre albue, som bløder. Tre dage senere, klager pt. over ømhed ved albuen.
Læring
Bedre instruktion i hvorledes maskinen virker. Regelmæssigt tjek/serviceeftersyn af klinikkens redskaber.
UTH teamet takker for rapportering af denne utilsigtede hændelse. Læring fra hændelsen gives hermed videre.
Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk
På forhånd tak for jeres input.
Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk
og regional risikomanager, Mette Hundsholt, m.hundsholt@rn.dk