Patientsikkerhed og fald i forbindelse med pladsmangel

Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor en patient falder i forbindelse med træning på et vippebræt med slag på den ene hånds fingre til følge. Der skete ingen skade. 

Case
Patienten er på vej ind i at behandlerrum. Han er dårligt gående pga. en hjerneskade. Terapeuten er inde i behandlerrummet for at lægge lagen på briksen, da der høres et højt brag. Patienten er faldet og fortæller, at han snublede over et stativ med håndvægte pga. pladsmangel fra en trampolin, der står på højkant, i modsatte side. 

Med hjælp fra mine kolleger får vi patienten på benene igen. Patienten har ikke slået sig efter faldet. Jeg snakker med ham et par dage efter hændelsen for at følge op på det. Stadig ingen mén.

Læring
Vi har flyttet trampolinen, som var årsag til pladsmangel i træningssalen. Der er fundet en ny fast plads, hvor den ikke står i vejen, for patienternes færden.

Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk

På forhånd tak for jeres input.

Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk
og regional risikomanager, Mette Hundsholt, m.hundsholt@rn.dk