Patientsikkerhed og sprængt benpreswire

Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor en patient rammes af en sprængt benpreswire med slag på costa til følge. Der skete mild skade. 

Case
Der er to patienter involveret, den ene sidder i benpressen og bliver forskrækket og oplever et lille ryk i ryggen, fordi hun pludselig skal holde benene selv. Patienten havde ingen umiddelbare reaktioner iøvrigt og trænede videre. Patienten har efterfølgende ingen gener. Patienten ønsker ikke at der indrapporteres data på hende. Hun ønsker ikke at klage.

Den andet patient som involveres, har ikke noget imod at blive nævnt. Hun rammes af et trissefremspring på apparatet, idet den del falder fremad og rammer patienten, da hun går forbi. Patienten får et slag forpå øvre truncus under clavicula i højre side. Patienten er ikke umidelbart hårdt ramt og har også lyst til at træne forsigtigt videre. Patienten har dog gene efterfølgende, hun er øm i costa 7-8 og let generet ved dyb indånding to dage efter uheld. Så costa under skadestedet har kompenseret. Nu 14 dage efter er patienten ikke fuldt restitueret.

Læring
Træningsudstyr involveret, en wire springer på benpres-apparat. Wiren var skiftet sidst for ca 1,5 år siden, så det var uventet og der var ingen tegn på slitage. Så det må være en fejl i wiren. Træningsapparatet vendes og der isættes stopklods, så bevægeudsving minimeres og ny wire sættes i.

Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk

På forhånd tak for jeres input.

Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk
og regional risikomanager, Mette Hundsholt, m.hundsholt@rn.dk