Patientsikkerhed og udspænding

Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor en patient med osteoporose og nedsat sensibilitet i begge underekstremiteter - under udspænding brækker sin ankel. Der skete moderat skade. 

Case
Stræk af haser, adduktorer og triceps surae.

Under udspænding af højre triceps surae mærkes krepitationer, og jeg spørger flere gange ind til hvor meget patienten kan mærke i UE. Det er primært i huden hun har svært ved at føle.

Da jeg går videre til at udspænde venstre ankel, er der ingen krepitationer, bare stor stramhed. For at forsøge at få en idé om patientens evne til selv at mærke, hvornår der er stræk nok på, spørger jeg, om hun kan mærke strækket; hvilket hun godt kan. Desuden om hun kan mærke, at jeg stryger oversiden af hendes fod; hvilket hun ikke kan; om hun kan mærke trykket fra min hånd, som har fat omkring hendes ankel, hvilket hun også godt kan.
Jeg sætter samme stræk på som på venstre fod, hvilket er lidt under halvdelen af den mængde kraft jeg plejer at anvende ved mine øvrige patienter. Der er som sagt ingen krepitationer, eller noget der giver sig. Jeg holder den samme kraft konstant, imens vi fører en samtale, men pludselig giver foden efter, i en pludselig bevægelse, og min første tanke er at achilles senen er sprunget. Jeg siger til patienten at foden pludselig gav efter, og at jeg vil undersøge anklen.
Jeg bevæger anklen i dorsal-fleksions retning, og bevægelsen standses af stramhed i samme vinkel som før, og palpation af achillessenen bekræfter at denne umiddelbart er intakt.
Herefter undersøger jeg om det kan være laterale eller mediale ledbånd som er sprunget, ved at lave passiv eversion og inversion, men bevægeligheden her er sammenlignelig med venstre ankel. Til sidst lægger jeg lidt pres posterior imod anterior på calcaneus, og her mærker jeg en anterior forskydning af pedis i forhold til crus. Patienten lader ikke til at have mærket noget hverken før, under eller efter.
Jeg ringer til patientens egen læge, og imens jeg er i telefonkø, sætter jeg patienten ind i mine fund og at min frygt er, at der er kommet et brud, hvorfor jeg synes hun skal over til lægen med det samme, for videre undersøgelse, hvilket hun accepterer. Patienten er fortsat rolig og foruden ærgerligheden ved, at hun muligvis har fået en ting mere at døje med, er hendes almentilstand uændret. Jeg hjælper hende over i kørestolen igen, og hendes ledsager tager hende med over til lægehuset. Jeg råder hende til ligge foden op på en stol, såfremt der er ventetid hos lægen. Hun spørger, hvad hun kan forvente, og jeg svarer at såfremt der er et brud, kan jeg forestille mig at hun skal have gips på.

Efterfølgende viser det sig, at der var brud på højre ankel. Desuden misfarvning af huden, blødning og væskeansamling. 

Læring
Patienten har osteoporose, nedsat sensibilitet i UE bilateralt og har ikke modtaget behandling i nogle måneder op til, terapeuten ser hende til konsultationen.

Terapeuten er bekendt med alle disse tre faktorer, og forsøger at tage højde for det i behandlingen, ved at anvende stor skånsomhed i udspændingen, holde øjenkontakt og samtale med patienten undervejs i behandlingen, for at få bedst muligt indblik i hvor meget hun kan mærke, og hvad der er tilpas stræk. Trods dette, indtræffer den utilsigtede hændelse som beskrevet ovenfor. Terapeuten anvendte ikke hjælpemidler til udspændingen.

Terapeuten kan ikke se, at noget af behandlingen skulle være kontraindiceret. Det handler om at få markeret tydeligt i patientens journalmateriale, at denne fremadrettet skal behandles nærmest som var hun lavet af glas, for at undgå yderligere utilsigtede hændelser i fremtiden. Måske kan udspænding opnåes i tilstrækkelig grad igennem tværmassage, og uden at bruge patientens skelet til at øge den kraft, hvormed der kan strækkes.

Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk

På forhånd tak for jeres input.

Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk
og regional risikomanager, Mette Hundsholt, m.hundsholt@rn.dk