UTH i fysioterapipraksis 2 - Patientsikkerhed og romaskine

Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor en patient falder ved en romaskine pga. at sædet er bevægeligt. Der skete ingen skade. 

Case
Patienten har nedsat balance. Kan godt gå kortere distancer uden hjælpemiddel. Patienten skal ned og sidde på en lav romaskine. Er vant til at bruge den. Sædet kan ikke fastlåses. Patienten holder selv fast i sædet, terapeuten står bagved og giver let støtte. Da patienten vil sætte sig ryger sædet fremad, og han mister balancen således, at han dumper ned halvt siddende på sædet. Terapeut står bagved som støtte og får den ene arm i klemme mellem patientens overkrop og arm. Hverken patient eller terapeut oplever gener efterfølgende. Ingen konsekvens for patienten.

Læring
Sørge for at terapeuten holder sædet i stedet for, eller at der benyttes en højere romaskine, hvis dette er muligt. Evt se efter en mulighed for fastgørelse af sædet under på og afstigning.

UTH teamet takker for rapportering af denne utilsigtede hændelse. Læring fra hændelsen gives hermed videre.

Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk

På forhånd tak for jeres input.

Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk
og regional risikomanager, Mette Hundsholt, m.hundsholt@rn.dk