Patientklage over røntgenbilleder forsvundet efter tidligere tandlæge er lukket
Læringsartikel
Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor en patient klager dels over at hun ikke er blevet informeret om, at hendes tandlæge ikke eksisterer mere og dels over, at hendes røntgenbilleder er væk. Patienten føler sig dårligt behandlet.
Case
Jeg har gået til et årligt tandeftersyn hos fast tandlæge siden 2003.
Jeg var sidste gang hos tandlægen angiveligt 14/2 2014, hvor han rodbehandlede uden at give anden grund end, at min barndomsplombe trængte til udskiftning. Jeg fik efterfølgende stærke smerter, og en af hans kolleger behandlede mig efterfølgende akut. Jeg oplevede, at hun rettede op.
4.7.2017 kontakter jeg pr. mail tandlægen, da jeg undrer mig over, at jeg ikke har modtaget indkaldelser til eftersyn, som jeg plejer. Jeg finder ud af, at klinikken er lukket. Jeg henvender mig til en ny tandlæge, for at få et eftersyn. Hun vil hente røgtnetbilleder og journaler hos tidligere tandlæge. Hun modtager journal fra embedslægen dog uden røntgenbilleder. Hun gør endnu en indsats på at finde røntgenbilleder, men uden held.
Nu er jeg i gang med endnu en rodbehandling i samme tand, da tidligere løsning var porøs, forårsagede betændelse, og ifølge ny tandlæge krævede ny rodbehandling.
Jeg oplever det som en utilsigtet hændelse:
- at mine røntgenbilleder ikke følger med ved tandlægeskift,
- at jeg ikke er blevet orienteret om, at min tidligere tandlæge tilsyneladende har fået frataget sin autorisation og er lukket
- at jeg skal have mistanke om, at min tand er blevet rodbehandlet uden egentlig grund hos tidligere tandlæge
Læring
Når en klinik lukker skal journalmaterialet overdrages til Styrelsen for Patientsikkerhed. De er dem, der herefter har opbevaringspligten. Hvad der er sket i det aktuelle tilfælde er usikkert. Ansvaret kan være både tandlægens og Styrelsens.
Man lukker jo typisk kun en klinik én gang, så det er næppe noget mange tandlæger vil have stor rutine i. Jeg synes en fornuftig anbefaling må være, at man i tilfælde af kliniklukning anmoder om en eller anden form for vejledning. Det vil umiddelbart være mest nærliggende at bede Tandlægeforeningen være behjælpelig med en køreplan for hvorledes en kliniklukning skal gennemføres. Herunder en procedure for kommunikation til patienterne, så de sikres den nødvendige information.
UTH teamet takker for rapportering af denne utilsigtede hændelse. Læring fra hændelsen gives hermed videre.
Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk
På forhånd tak for jeres input.
Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk
og regional risikomanager, Mette Hundsholt, m.hundsholt@rn.dk