Patientsikkerhed og æts-skade i munden

Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor en forkert beholder påsættes sugeslangerne i forbindelse med desinfektion og rengøring - med svien og ubehag i munden til følge for patienten. 
 
Case
Ved et uheld sættes forkert beholder på XO unit i forbindelse med lukke/aften rutine.  Der sættes suction disinfection på i stedet for beholder med H2O2. Dette opdages den følgende dag, da den behandlende patient oplyser, at vandet der bruges til tandrens smager meget dårligt. Patienten oplever let ubehag i form af svien i slimhinder og brænden i tungen. Der skylles efter med rigeligt vand, og patienten får desuden et stort glas mælk.

Læring
Det er en god ide, som rapportøren nævner, at kontakte producenten og foreslå, at der bør være forskellige studser monteret på unitten, så beholderne ikke kan fejlmonteres. Flaskerne som skal påmonteres har forskellig farve. Den gule flaske skal i den gule holder, og den hvide skal i den hvide. Imidlertid skiftes flaskerne ikke samtidig, så hvis man ikke er opmærksom på, at de er farvekodede, så kan man uforvarende komme til at sætte en gul flaske på, hvor der rettelig burde være en hvid. Alternativt kunne det være en god ide, at markere med labels eller lignende, så man er opmærksom på ikke at sætte den forkerte flaske på.

Faglig opdateret: 01.07.2021