Patientsikkerhed og bedøvelse

Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor patienten to måneder efter bedøvelse stadig har nedsat smagssans og følelsesløshed i tungen.

Case
Der gives bedøvelse, injektion med Xyloplyin adrenalin før fyldning, ledningsanalgesi 5. Patienten har to måneder efter bedøvelse nedsat smagssans i tungens højre side og følelsesløshed, Patienten føler ikke, det er blevet bedre.

Læring
Iflg. Faglig konsulent er det et hændeligt uheld, som er svært at undgå. De overvejelser man kunne gøre sig er, om det er den samme kanyle, som bliver brugt flere gange under injektionerne og derfor måske er blevet sløv. En sløv kanyle kan være mere traumatisk med større risiko for skader til følge. Anbefalingen kunne være en procedure med at sætte ny kanyle på til hver injektion, så man undgår at bruge en potentiel traumatiserende kanyle til analgesien. Det fremgår ikke af casen, hvor der er injiceret. En anbefaling kunne være at undgå injektioner på indersiden, hvor der er større risiko for at lædere nervus lingualis, som delvis innerverer tungen.

Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk

På forhånd tak for jeres input.

Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk