Patientsikkerhed og fejlsynkning af krone

Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor en patient slugte en krone under prøvning af denne. Der skete mild skade. 

Case
Patienten slugte krone ved indprøvning af denne. Fejlsynkede til lungen. Ingen problemer ved vejrtrækning, men hostede konsekvent. Ville henvise til thoraxrtg. og blev anbefalet af patientens egen privatpraktiserende læge at ringe 112. Patienten fik fjernet krone på hospital. Kronen fundet og kan cementeres.

Læring
Der holdes altid på kronen af behandler ved indprøvning (dog ikke når okklusion og artikulation kontrolleres)
Om muligt kan indledende indprøvning foretages med patienten siddende. Man kan desuden ofte lave mange af de eventuelle justeringer efter cementering. I så tilfælde reducerer man risikoen for at tabe kronen betragteligt.

UTH teamet takker for rapportering af denne utilsigtede hændelse. Læring fra hændelsen gives hermed videre.

Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk

På forhånd tak for jeres input.

Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk
og regional risikomanager, Mette Hundsholt, m.hundsholt@rn.dk