Patientsikkerhed og rodfilfraktur

Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor der skete fraktur af en fil. Der er tale om en mild skade. 

Case

Trange rodkanaler. Fraktur af fil på trods af forsigtighed Kan miste tanden hvis ikke den kan rodbehandles sufficient.

Læring

Det er en sjælden, men dog velkendt, komplikation, der kan opstå i forbindelse med udrensning af rodkanaler. Det er måske en overvejelse værd om behandlerens erfaring med fil-system kan have indflydelse på tendensen til at filene knækker. En fornuftig praksis kunne være at udvise ekstra forsigtighed i håndteringen, hvis der er tale om at nyt produkt, som man endnu ikke har opnået fortrolighed med. 

Hvis man som behandler oplever en fil der knækker, kan det være tilfældigt. Men dog en refleksion værdig – ”har jeg fulgt den rette procedure”. Hvis det sker igen, så må man overveje om der er et mere systematisk problem.  

Hvis det gentagne gange viser sig at file knækker til trods for at fabrikantens retningslinier er blevet fulgt, bør man overveje at skifte filsystem.

På forhånd tak for jeres input.

Indholdsansvarlig

Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk