Patientsikkerhed og fjernelse af tandbøjle
Læringsartikel
Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor der fejlagtigt bruges et forkert bor under fjernelse af tandbøjle med slibespor på to tænder til følge. Der er tale om en mild skade.
Case
Ved fjernelse fastsiddende bøjle i overkæben får klinikassistent, som foretager seponeringen fat i et forkert bor. Fejlindkøbt bor af typen "Jet Carbide Bur" Type FG1172. Det jet-bor, der normalt bruges kan kun fjerne plast, (normalt bruges Jet bor af typen H23R 204 016). Der kommer slibespor på forsiden af to små kindtænder i venstre side af overkæben.
Klinikassistenten er ansat ved (firmanavn fjernet) og arbejder under ansvar af og vejledning af specialtandlæge. Der er behov for pålægning af plast på facialfladen af +4,5.
Læring
De fejlindkøbte bor er fjernet. Skriftlig og mundtlig instruks vedrørende seponering af fast apparatur er revideret.
Indholdsansvarlig
Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk