Patientsikkerhed og forkert dosering

Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor en patient medgives en recept med en forkert dosering. Der skete ingen skade, da apotekets farmaceut opdagede fejlen.

Case
Apoteket modtager en recept fra lægen med følgende dosering : 1 tablet daglig i 3 dage..
Doseringen undrer apotekets farmaceut, så hun vælger at kontakte lægen, det viser sig at den korrekte dosering er 1 tablet 3 gange daglig. Dette anføres recepten, før lægemidlet udleveres til kunden.

Læring
Ved papirrecepter kan det være en ide at lave procedure med ekstra gennemlæsning af udskrevne recepter inden udlevering. 
Nu skrives de fleste recepter på FMK. Her vil en fornuftig praksis være, at man som fast rutine gennemlæser sin recept inden man gemmer den på serveren.

Apoteket bør altid kontrollere at anførte dosering stemmer med den normale dosering for lægemidlet.

UTH teamet takker for rapportering af denne utilsigtede hændelse. Læring fra hændelsen gives hermed videre.

Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk

På forhånd tak for jeres input.

Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk
og regional risikomanager, Mette Hundsholt, m.hundsholt@rn.dk