Patientsikkerhed og håndtering af kørestolspatient under tandlægebesøg
Læringsartikel
Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor en borger under forflytning fra kørestol til tandlægestol falder på gulvet med tryksår bagpå til følge. Der skete moderat skade.
Case
Borger var til tandlæge (ca 2 timer) da han skulle have lavet en bro - efter 1,5 timer ringer de fra tandlægen, at personalet fra plejecenter, skulle komme, da borger skulle flyttes tilbage fra tandlægestolen og over i hans kørestol.
Borger blev løftet fra tandlægestol til kørestolen, af personale fra Plejecenter.
Da Borger kom hjem fortalte han, at han var blevet rykket fra kørestolen og ned på gulvet, og igen op i tandlægestolen da han skulle i tandlægestolen.
De efterfølgende dage udviklede Borger tryksår bagpå, og der var tydelige spor af shea.
Han har udviklet stort tryksår bagpå og derfor har han været mere sengeliggende efter tandlægebesøget.
Læring
Dette er ikke en utilsigtet hændelse knyttet til den tandlægelige område. Der er tale om en utilsigtet hændelse for plejepersonalet. Personalet på en tandklinik er ikke uddannet til forflytning af patienterne. Hvis plejepersonalet ikke kan hjælpe patienten på plads i tandlægestolen, bør læren vel være at patienten ikke kan modtage tandpleje indenfor det almindelige tandplejetilbud.
Læringen i dette tilfælde kan således være, at man skal sørge for at varigt funktionshæmmede patienter, bliver henvist til behandling inden for et af de specialiserede områder.
Patienter med varig funktionsnedsættelse kan i flere tilfælde finde behandling i Omsorgs- eller Specialtandplejen. Disse klinikker er ofte bedre udstyret, da opgaven med behandlingen af disse patienter i sagens natur er mere specialiseret end hvad den almindelige tandpleje kan tilbyde. På klinikker indenfor de specialiserede områder, kan det således være helt naturligt, at klinikken er indrettet med loftlift og eventuelt også med mulighed for adgang for sengeliggende patienter.
Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk
På forhånd tak for jeres input.
Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk
og regional risikomanager, Mette Hundsholt, m.hundsholt@rn.dk