Patientsikkerhed og håndtering/behandling af prøvemateriale

Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor prøvemateriale sendt til patologisk afdeling ikke er fikseret i formalin. Der skete mild skade. 

Case
Materialet blev modtaget ufikseret. Det er vigtigt at HUSKE formalin, fordi det hjælper med at bevarer vævets morfologi. 
Der hældes formalin i modtagelsen.

Hvis vævet ikke bliver fikseret ordentlig, kan det påvirke patientens prøvesvar. Morfologien påvirkes af dårlig fiksering.

Læring
Lav en standard på klinikken for hvordan prøvemateriale sendes. På mange klinikker  er ikke noget man gør så ofte, så det er nemt at komme i tvivl om den korrekte procedure.  Jeg vil anbefale at have standard prøveglas, der er fyldt med formalin i forvejen. Så ved man at blandingen er korrekt. De kan bestilles fra Aalborg Sygehus’ centrallager. (Centrallager Aalborg, Aalborg Universitetshospital: Tlf. 97 64 85 10,  kl. 07.00-15.00, Telefax 97 64 85 07).

Man bestiller ganske vist 50 af gangen, men man kan eventuelt lave aftale om at dele med andre klinikker i nærheden.

UTH teamet takker for rapportering af denne utilsigtede hændelse. Læring fra hændelsen gives hermed videre.

Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk

På forhånd tak for jeres input.

Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk
og regional risikomanager, Mette Hundsholt, m.hundsholt@rn.dk