Patientsikkerhed og henvisning modtaget på forkert cpr.nr.

Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor kæbekirurgisk afdeling modtager en henvisning på en forkert patient. Der skete ingen skade. 

Case
Ringes op af patient, der har modtaget en indkaldelse via Digital Post. Patient oplyser, at hun har været hos egen tandlæge i fredags, men at der må være sket en fejl, hun skulle ikke undersøges på sygehuset. Patienten mener, at henvisningen er sendt i hendes cpr.nr. ved en fejl og at der må være en anden, der skulle være henvist i stedet.Henviser kontaktes og gøres opmærksom på fejlen. De vil undersøge sagen og sende en henvisning på den rette patient. For patienten på hvem vi modtog henvisningen ingen konsekvens.

For den patient på hvem vi skulle have modtaget en henvisning, betyder det en forsinkelse af udredningen.

Læring
Praksis for henvisning vil varierer fra klinik til klinik, men henvisende tandlæge bør sikre en procedure der fjerner risikoen for forvekslinger. Typisk skrives sådanne henvisninger efter patienten har forladt klinikken. Hvis man samtidig har en praksis, hvor journalen ikke ajourføres inden der kommer en ny patient i stolen, er der forøget risiko for fejl. Det er i alle sammenhæng en fornuftig procedure at skrive journalen færdig inden der kommer en ny patient. Man bør notere behovet for henvisning i journalen mens patienten er på klinikken og man har sikret patientens identitet på normal vis. Hvis man følger denne praksis, kan identiteten verificeres i konsultationen inden man sender henvisningen.

 

Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via Styrelsen for Patientsikkerhed

På forhånd tak for jeres input.

Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk